Болезнь Пертеса у детей и подростков: инфаркт головки бедра

Болезнь Легга — Кальве — Пертеса (или болезнь Пертеса) — редкое в целом, но частое заболевание, если говорить об ортопедических патологиях у детей. При этой болезни шаровидная головка бедренной кости теряет кровоснабжение — это называется инфарктом. В результате головка бедренной кости разрушается, развивается остеонекроз. Со временем организм поглощает отмершую кость и заменяет её новой, но этот процесс может привести к сплющиванию головки кости и серьёзным нарушениям.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Причины болезни Легга — Кальве — Пертеса

Точная причина болезни Пертеса неизвестна. Её чаще всего диагностируют у детей 6-9 лет, а в целом её подвержен возраст 2-12 лет. Учёные РНПЦ травматологии и ортопедии отмечают, что в редких случаях болезнь диагностируется у детей до 19 лет.

У мальчиков это заболевание встречается в 4,5 раза чаще, чем у девочек, однако у девочек болезнь протекает тяжелее. В 90% случаев поражаются оба бедра.

Зарубежные учёные указывают на зависимость от географической локализации, которая варьирует от 0,4 до 29 на 100000 детей. Так, у детей афроамериканского происхождения и в этом регионе заболевание крайне редко. К другим факторам риска болезни Пертеса относят:

• чрезмерные физические нагрузки, приводящие к частым микротравмам;
• генетические мутации в участках генов, ответственных за синтез коллагена II типа, кодирование фактора V Лейдена, концентрацию лептина, синтеза инсулиноподобного фактора роста, а также секреция IL6;
• недоразвитие поясничного отдела спинного мозга, или миелодисплазию у ребёнка, которая приводит к нарушению нервной регуляции;
• гипоплазию и аплазию артерий и вен, их спазмы и стенозы, вызывающие нарушение кровообращения;
• инфекционно-воспалительные процессы как следствие ангин, гриппа, ОРВИ;
• пассивное курение;
• неблагоприятную экологическую обстановку;
• аномалии строения тазобедренного сустава.

Медицинская статистика также указывает, что мальчики, родившиеся с массой тела менее 2 килограмм, в 5 раз чаще страдают от болезни Пертеса, чем дети с весом от 3,5 кг при рождении.

Симптомы болезни Пертеса

При начале заболевания симптоматика не выраженная и не специфичная: ребёнок обычно жалуется на боль в бедре, которая усиливается при физической активности. Иногда дети также испытывают боль в области бедра или колена. Ребенок может ходить прихрамывая и сообщает, что отдых облегчает боль. Со временем вы можете заметить потерю мышечной массы в верхней части голени и бедре.

Симптомы болезни Пертеса могут напоминать другие состояния или проблемы со здоровьем тазобедренного сустава. Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

Фазы болезни Пертеса

Болезнь Пертеса проходит четыре фазы изменений, которые поражают головку бедренной кости. Фазы включают:

• Этап 1 — начальный. Кровоснабжение головки бедренной кости отсутствует, тазобедренный сустав воспаляется, становится жёстким и болезненным. Части кости превращаются в мёртвую ткань. На рентгеновских снимках головка бедренной кости становится менее круглой. Эта фаза может длиться от нескольких месяцев до года.
• Фаза 2 — этап фрагментации. Организм начинает поглощать омертвевшую кость и формировать новую. На этом этапе головка становится «мягкой» и может сплющиться даже под воздействием повседневных движений. Сустав обычно раздражён и болезненный. Хромота — обычное явление. Этот этап может длиться от года до 3 лет.
• Фаза 3 — фаза реоссификации. На этом этапе кость начинает затвердевать, а головка бедренной кости снова начинает приобретать круглую форму. Эта фаза длится от года до 3 лет.
• Фаза 4 — этап исцеления. После того как кость полностью отрастет, форма головки продолжает развиваться до тех пор, пока ребёнок не перестанет расти.

Диагностика Пертеса

В дополнение к сбору полного анамнеза и физическому осмотру диагностические процедуры болезни Пертеса могут включать:

• Рентгеновские снимки для создания изображений внутренних тканей, костей и органов на пленке.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Перфузионная МРТ. Специализированный тип МРТ с использованием красителя (контраста), вводимого внутривенно, что позволяет врачам определить области бедра, в которых хороший кровоток, и области, где кровоток недостаточен. Это один из лучших тестов для выявления Пертеса на ранней стадии, прежде чем произойдут необратимые изменения.

Лечение болезни Пертеса

Специфическое лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса определит врач на основании следующих данных:

• Возраст ребёнка, общее состояние здоровья и история болезни.
• Фаза болезни, степень деформации, её локализация.
• Чувствительность к определённым лекарствам, процедурам или методам лечения.

Цель лечения при болезни Пертеса — в максимальном объёме сохранить округлость головки и предотвратить деформацию. Хотя заболевание известно более 100 лет, всё ещё нет единых методов его терапии: у экспертов существуют разногласия в плюсах и минусах и принципах лечения, однако цель всегда одинакова: восстановить подвижность бедра и удерживать головку как можно более круглой, чтобы максимизировать функцию бедра во взрослом возрасте.

Сдерживание — ещё один важный руководящий принцип лечения болезни Пертеса. Под сдерживанием понимается концепция удержания мягкого головки бедренной кости глубоко внутри вертлужной впадины, так что сама эта впадина будет действовать как форма, удерживающая головку круглой. Есть несколько способов «сдержать» бедро, и врач обсудит с вами лучшие варианты. В зависимости от стадии тяжести заболевания лечение может включать:

• Отдых и постельный режим.
• Ограничения активности.
• Период ограниченной нагрузки на костылях и/или инвалидной коляске.
• Физиотерапию (чтобы сохранить мышцы бедра сильными и стимулировать движения бёдер)
• Лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные средства.
• Наложение гипса или фиксация чтобы удерживать головку бедренной кости в тазобедренном суставе, обеспечить ограниченное движение сустава и позволить бедренной кости снова принять круглую форму.
• Костная операция на бедренной кости или впадине для удержания головки бедренной кости в тазобедренном суставе.

Последствия болезни Пертеса в молодом возрасте

При болезни Пертеса есть два прогноза:

• Благоприятный — восстановление структуры и сферичности головки бедренной кости, максимальное совпадение поверхностей вертлужной впадины и головки бедра с нормальной или минимально изменённой функцией сустава и длиной ноги.
• Неблагоприятный — формирование грубых деформаций головки, подвывиха бедра с выраженным нарушением функции тазобедренного сустава, болевым синдромом и как следствие этого — ранним артрозом тазобедренного сустава.

У некоторых пациентов даже при своевременном лечении болезни Пертеса в старшем подростковом и молодом возрасте боль и симптомы могут развиться сильнее. Обычно это происходит из-за остаточной формы бедра после его полного заживления. Тяжёлым исходом нелеченной болезни Пертеса становится коксартроз тазобедренного сустава.

Во многих случаях симптомы можно облегчить и улучшить функции с помощью физиотерапии, выборочных инъекций и/или специализированных операций по сохранению тазобедренного сустава.

Долгосрочная перспектива

Конечная цель при болезни Пертеса — сохранить гибкость тазобедренного сустава и округлость головки бедренной кости. В идеале заболевание диагностируется на ранней стадии, чтобы можно было свести к минимуму уплощение (коллапс) головки бедренной кости и использовать принципы сдерживания для придания головки обратно круглой формы.

Двумя наиболее важными факторами, определяющими исход, являются возраст ребёнка на момент постановки диагноза и степень поражения головки бедренной кости. Раннее лечение может помочь сохранить форму бедра, но дети по-прежнему подвергаются риску возникновения проблем с бедром во взрослом возрасте.

Чем тяжелее случай, тем выше вероятность того, что у ребёнка может возникнуть ограничение движений бедра, разница в длине ног и ранний артрит, требующий замены тазобедренного сустава в будущем. О том, как проводят эту операцию, читайте в статье «Эндопротезирование суставов: опыт пациента и советы врача».

Использованы фотоматериалы Unsplash