Рак Педжета

Описание

Рак Педжета – это довольно редко встречающаяся разновидность рака молочной железы, характеризующаяся поражением соска и ареола - области вокруг соска. Заболевание носит обычно односторонний характер. Описано всего несколько случаев двустороннего поражения за всю историю медицины.

Изменения молочной железы, характерные для рака данной локализации, были впервые описаны в 1856 году. Спустя почти 20 лет английский хирург и патолог Дж. Педжет указал на связь подобных изменений с внутрипротоковым раком молочной железы. Классическое описание клинической картины болезни, данное Дж. Педжетом, и предложенные им возможные механизмы ее развития послужили причиной того, что в 1876 г. патология получила название «болезнь Педжета соска молочной железы».

Рак Педжета составляет около 0,5-5% от общего количества всех случаев рака молочной железы. Эта доля остается постоянной, не смотря на рост в последние десятилетия общего количества случаев рака молочной железы. Данная форма встречается у женщин в возрасте от 24 до 90 лет, но чаще всего (70% всех случаев) – в возрасте наступления менопаузы. Описаны единичные случаи рака Педжета у девочек-подростков, а также у мужчин.

Мифы о болезнях печени: об этом не скажут с экранов телевизора

Многие думают, что у них есть проблемы с печенью, однако в действительности с ними сталкиваются единицы. Пройдите простой тест и проверьте здоровье вашей печени

Симптомы

Рак Педжета имеет ряд характерных признаков. Это единственная форма рака молочной железы, которая имеет внешние проявления – изъязвления, корочки и мацерация соска. Возникает данный рак в устье выводных млечных протоков соска железы чаще всего в постменопаузе, пик заболеваемости приходится на 50-60 лет. Однако, только в 7-8% случаев отмечается изолированное поражение соска, а в подавляющем большинстве случаев (90-93%) оно сочетается с поражением протоков железы. В 50% случаев рак Педжета выявляется лишь на стадии метастазирования в лимфатические узлы, в 20-30% - на стадии пальпируемой опухоли железы и только в 10% случаев заболевание выявляется с помощью микроскопии.

При раке Педжета большинство пациенток отмечает некоторые изменения чувствительности соска и ареолы, их зуд и жжение. Шелушение и покраснение ареолы и соска встречаются наиболее часто. При контакте с одеждой в месте поражения возможна небольшая мацерация, реже встречаются более серьезные изменения – вплоть до кровотечения. Поверхностные изменения постепенно прогрессируют, приводя к экзематозному поражению как ареолы, так и соска. Как правило, область экзематозного поражения немного приподнята над уровнем непораженной кожи и имеет четкие границы. Сосок изменен и втянут. Часто происходит его уплощение - результат роста подлежащей опухоли. В дальнейшем в патологический процесс вовлекается окружающая кожа. На более поздних стадиях рака Педжета наблюдаются изъязвление и деструкция сосково-ареолярного комплекса, возможны кровянистые выделения. Могут появляться изменения формы цвета молочной железы, связанные с застоем в ней венозной крови. В молочной железе появляется боль. Возможно увеличение регионарных подмышечных и надключичных лимфоузлов.

Метастатические изменения регионарных лимфатических узлов при раке Педжета отмечены в 45% случаев.

Рак Педжета может встречаться и у мужчин. Клинические симптомы при этом сходны с проявлениями заболевания у женщин. К наиболее характерным изменениям относят заметное покраснение, шелушение, эрозии с поражением протоков, кожный зуд в области ареолы и соска. Как правило, диагностика рака Педжета у мужчин носит поздний характер, поскольку это заболевание является редким, и обращение к врачу происходит уже на поздних стадиях.

Формы

Выделяют 3 основных формы клинического течения рака Педжета:

• с преимущественным поражением соска и ареолы без присутствия опухолевого узла;
• узловая;
• опухолевая форма, когда клинических симптомов поражения соска нет, а пальпаторно в глубине молочной железы определяется опухолевый узел.

Причины

Причина формирования рака Педжета достоверно не известна.

Было выдвинуто предположение о том, что злокачественные клетки рака Педжета выходят из других отделов молочной железы по выводным протокам в поверхностный слой кожи сосков. Они представляют собой озлокачествленные эпителиальные клетки, которые являются продуктом протоковой карциономы. Эта теория подтверждается тем, что рак Педжета часто сочетается с другими формами рака молочной железы и является доминирующей в настоящее время.

Согласно другой теории – трансформационной - предполагается, что происходит озлокачествление непосредственно клеток соска.

Методы диагностики

Существенное сходство внешних проявлений рака Педжета с другими кожными заболеваниями значительно затрудняет диагностику данной патологии. Диагностика рака Педжета базируется на клинических данных и результатах инструментальных исследований. Верификации диагноза осуществляется с помощью гистологического исследования. Кроме того, для назначения адекватного лечения необходимо определение степени злокачественности опухоли с помощью определения наличия у нее рецепторов к гормонам.

Определение наличия маркеров опухолевого роста проводится иммуногистохимическими методами. Данные методы позволяют обнаружить маркеры, которые свидетельствуют о злокачественном перерождении клеток молочной железы. Это ген HER-2/neu, цитокератин СК7, эпителиальный мембранный антиген (EMA), белок - GCDFP-15 и ряд других. Опухоль с гиперпродукцией HER-2/neu менее чувствительна к некоторым химиопрепаратам, в то же время отмечается ее повышенная чувствительность к противоопухолевым антибиотикам антрациклинам. Особенностью таких опухолей является сочетание гиперпродукции белка HER-2/neu и рецепторов к эстрогену и прогестерону. Устойчивость к гормонотерапии при этом наблюдается только в 5 % случаев. Гормонозависимые опухоли молочной железы, содержащие оба или хотя бы один из рецепторов, имеют более благоприятное течение и прогноз, чем рецептороотрицательные опухоли. Клетки рака Педжета в ряде случаев дают также положительную реакцию с раково-эмбриональным антигеном (CEA).

Чувствительность маммографии в определении злокачественных новообразований молочной железы значительно возрастает при наличии опухолевого узла (в этом случае она составляет 97%), в то время как при его отсутствии она не превышает 50%. Хотя рак Педжета ограничен лишь поражением соска и ареолы, важно выполнить маммографическое исследование всей железы во всех проекциях, так как довольно часто данная патология сочетается с наличием опухолевым узлом иной гистологической структуры.

Ультразвуковое исследование не является высокоточным методом диагностики рака Педжета. Однако, проведение ультразвукового исследования целесообразно, так как в ряде случаев изменения, не видимые при маммографии, могут быть вявлены при УЗИ.

Магнитно-резонансная томография - чувствительный метод, позволяющий визуализовать изменения в соске, не обнаруживаемые при объективном осмотре пациентки.

Для установления окончательного диагноза проводят биопсию соска и ареолы на всю толщину образования

Дифференциальная диагностика рака Педжета проводится с другими онкологическими заболеваниями и патологиями, протекающих со сходной клинической картиной - меланомой, карциномой Меркеля, гистиоцитозом Лангерганса, болезнью Боуэна (внутриэпидермальным раком кожи),

атопическим или контактным дерматитом, который часто встречается у беременных и кормящих женщин, псориазом, эрозивным аденоматозом, гиперкератозом соска и сосково-ареолярного комплекса.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Гистохимическое исследование опухолевых маркеров - гена HER-2/neu, цитокератина СК7, эпителиального мембранного антигена (EMA), белка GCDFP-15, раковоэмбрионального антиген (CEA).
• Определение рецепторов к эстрогенам и прогестерону с помощью иммуногистохимического исследования биоптатата железы.
• Гистологическое исследование биоптата ткани опухоли.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Маммаграфия.
• Ультразвуковое исследование молочной железы.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Лечение

Лечебная тактика при раке Педжета, как и при других формах опухоли молочной железы, включает в себя хирургическое лечение как часть комбинированной терапии. Многие авторы склонны считать, что оперативное лечение при данной опухоли должна включать радикальную мастэктомию, которую рекомендуют выполнять, начиная с начальной стадии опухолевого процесса. Это обусловлено высокой частотой развития рецидивов опухоли после выполнения органосохраняющих операций, которая составляет 40–60%.

Лучевая терапия (дистанционная гамма-терапия) считается высокоэффективным методом лечения больных раком молочной железы. В комбинации с хирургическим и лекарственным методами она эффективна при всех стадиях рака данной локализации.

У больных, имеющих повышенный риск неблагоприятного прогноза (молодой возраст, отрицательные рецепторы, мультицентрический рост опухоли, высокие степень злокачественности и пролиферативный индекс) целесообразно назначение химиотерапии. При поражении регионарных лимфатических узлов системная химиотерапия обязательна вне зависимости от прогностических факторов. В остальных случаях данный способ лечения является ненужной агрессией, не влияющей на продолжительность жизни больных. Применение химиотерапии в качестве самостоятельного метода лечения целесообразно только с паллиативной целью.

Гормонотерапия проводится при условии содержания в опухоли рецепторов к эстрогенам и прогестерону. Назначение антиэстрогенов способно увеличить выживаемость больных. Такие препараты, как тамоксифен, зитазониум, нольвадекс и т.д., являются «золотым стандартом» гормонотерапии первой линии при раке Педжета. Лечение начинают после выключения у пациенток функции яичников (лекарственная, лучевая или эндохирургическая кастрация), а у женщин в менопаузе антиэстрогены назначают сразу.

Осложнения

Наиболее грозное осложнение рака Педжета – это метастазирование опухоли, которое является основной причиной смерти данных больных.

В целом, прогноз течения заболевания при раке Педжета относительно благоприятный. Выживаемость зависит от стадии опухолевого процесса, возраста и вовремя проведенного радикальности хирургического вмешательства.

Профилактика

Профилактики рака Педжета не существует. При наличии изменений в области соска или узлов в молочной железе необходимо незамедлительно обратитесь к врачу.

Какие вопросы следует задать врачу

Можно ли обойтись органосохраняющей операцией или обязательно нужно радикальное удаление молочной железы?

Нужно ли делать маммографию или достаточно провести УЗИ молочных желез?

Насколько информативны анализы на онкомаркеры?

Советы

Регулярные самообследование груди и прохождение маммографии в ходе всеобщей диспансеризации – вот два основных правила, соблюдая которые каждая женщина сможет надежно защитить себя от запущенных форм рака молочной железы. Не нужно пренебрегать этими правилами.