Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)

Описание

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (первичная иммунная тромбоцитопения, болезнь Верльгофа) – это аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к собственным тромбоцитам и их предшественникам мегакариоцитам. Это приводит в повышенному разрушению существующих тромбоцитов и неадекватно малому образованию новых тромбоцитов. В результате развивается тромбоцитопения - снижением количества тромбоцитов в периферической крови менее 100 тыс. в мкл, что может сопровождаться геморрагическим синдромом – повышенной кровоточивостью различной степени выраженности. Проявляется заболевание чаще в детском возрасте, но встречается и у взрослых, чаще у женщин.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Заболевание характеризуется постоянным появлением кровоизлияний (геморрагий) в кожу и слизистые оболочки. Кровоизлияния носят характер гематом, безболезненны, не имеют постоянной локализации. Характерным признаком кровоизлияний при тромбоцитопенической пурпуре является их полиморфизм (разнообразие) – от мелких петехий (точечных кровоизлияний) до кровотечений. Возникать они могут как вследствие травм (при этом их размеры и количество не соответствуют тяжести полученной травмы), так и без видимых причин. Окраска геморрагий от синюшной до желто–зеленой, в зависимости от давности образования конкретной гематомы. При этом одновременно присутствуют кровоизлияния различной давности.

Может возникнуть гемолитическая желтуха (желтушность кожи, связанная с гибелью клеток крови). Возможны также кровоизлияния в склеры, стекловидное тело глаза, глазное дно, барабанную перепонку, миндалины, слизистую мягкого и твердого неба. Характерным признаком тромбоцитопенической пурпуры являются кровотечения из слизистых оболочек, в том числе из носа. Носовые кровотечения носят затяжной характер, приводя к тяжелым анемиям (снижению гемоглобина и эритроцитов). Кровотечения из десен не столь обильны, но при лечении зубов у таких больных, и в особенности – при удалении зубов, кровотечение возникает в обязательном порядке. У девочек пубертатного возраста с этим заболеванием менструальные кровотечения могут носить длительный характер. Существует также риск развития кровоизлияния в мозг. В таком случае кровоизлияния сопровождаются головной болью, тошнотой, головокружением, неврологическими симптомами.

Формы

По длительности течения заболевания выделяют:

• впервые диагностированное - с длительностью до 3 месяцев от момента диагностики;
• персистирующее – с длительностью от 3 до 12 месяцев от момента диагностики;
• хроническое - с длительностью более 12 месяцев от момента диагностики.

По характеру и выраженности геморрагического синдрома (классификация ВОЗ) выделяют:

0-й степени: отсутствие геморрагического синдрома;

1-й степени: отмечаются единичные мелкие кожные кровоизлияния (петехии и экхимозы;

2-й степени: незначительная потеря крови (мелена (черный зловонный стул, связанный с наличием желудочно-кишечного кровотечения, гематурия (кровь в моче), кровохарканье);

3-й степени: выраженная потеря крови (кровотечение, требующее переливания крови или кровезаменителей);

4-й степени: тяжелая кровопотеря (кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза, кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом).

Причины

Причина возникновения заболевания окончательно не выяснена. Пусковыми факторами его развития могут быть инфекции (чаще вирусные) – у 59% больных, беременность – у 19%, стресс – у 15%, хирургические манипуляции – у 4%, физическая нагрузка – у 2%, прививки – у 1% больных.

Методы диагностики

Диагностика тромбоцитопенической пурпуры осуществляется врачом-гематологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение причины заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

В связи с отсутствием сформулированных диагностических критериев, тромбоцитопеническая пурпура является диагнозом исключения, для установления которого требуется проведение комплексного обследования, исключающего заболевания и состояния иммунной и неиммунной природы, протекающие с тромбоцитопенией.

Из анамнеза можно выяснить наличие факторов, способствующих развитию тромбоцитопении - инфекционных процессов (вирусных и бактериальных), онкологических заболеваний, недавних хирургических манипуляций, беременности, приема ряда лекарств, недавней вакцинации, кровоточивости или тромбозов у ближайших родственников.

При объективном обследовании выявляются множественные кровоизлияния под кожу (петехиального характера), кровоподтеки разной давности возникновения.

Диагноз устанавливается на основании следующих критериев: изолированная тромбоцитопения менее 100 тыс. в мкл как минимум в двух последовательных анализах крови; отсутствие морфологических и функциональных аномалий тромбоцитов; отсутствие патологии лимфоцитов (белых клеток крови), гранулоцитов и эритроцитов (красных клеток крови); нормальные показатели гемоглобина, если не было существенной кровопотери; повышенное или нормальное количество мегакариоцитов; обычно нормальные размеры селезенки; отсутствие других патологических состояний, вызывающих тромбоцитопению; наличие тромбоцит-ассоциированных антител в высоком титре.

Основным лабораторным признаком заболевания является изолированная тромбоцитопения, выявленная в клиническом анализе крови.

Отмечаются также снижение степени ретракции (сокращения) кровяного сгустка, признаки железодефицитной анемии. Регистрируется удлинение времени кровотечения. В биохимическом анализе крови отмечается увеличение концентрации как прямого, так и непрямого билирубина, снижение содержания сывороточного железа.

Исследование коагулограммы назначается для дифференциальной диагностики с различными формами нарушений свертывающей системы крови, вторичными приобретенными тромбоцитопатиями. Регистрируется увеличение АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени – время, за которое образуется сгусток крови после присоединения к плазме хлорида кальция и других реагентов) и протромбинового времени.

Вирусологические исследования проводят для исключения заболеваний вирусной природы, протекающих с тромбоцитопенией (определение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), антител к вирусам гепатитов В и С, диагностический мониторинг герпесвирусов (IgM и IgG).

Дифференциальная диагностика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры проводится с другими возможными приобретенными тромбоцитопениями, связанными с повышенной деструкцией тромбоцитов, а также наследственными тромбоцитопениями.

Приобретенные тромбоцитопении:

• вторичная иммунная тромбоцитопения (аутоиммунный тиреоидит; волчанка, другие коллагенозы; лимфопролиферативные заболевания; лекарственно-опосредованная; вирусного генеза – герпесвирусы, хронические вирусные гепатиты, ВИЧ; постинфекционная и др.);
• посттрансфузионная пурпура (после переливания крови);
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, фаза истощения;
• сердечно-сосудистые аномалии и заболевания (аневризмы, пороки сердца, стентирование);
• гестационная тромбоцитопения (в период беременности);
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (протекает с анемией, тромбоцитопенией, неврологическими нарушениями, лихорадкой);
• гемолитико-уремический синдром (анемия, тромбоцитопения, почечная недостаточность);
• тромботическая микроангиопатия (поражение мелких сосудов) и другие заболевания и состояния.

Наследственные тромбоцитопении:

• тромбастения Гланцмана (наследственное заболевание из группы тромбоцитопатий, развивающееся вследствие аномалии структурного белка тромбоцитов);
• синдром Бернара-Сулье (наследственное нарушения функции тромбоцитов); синдром серых тромбоцитов (заболевание тромбоцитов, вызванное недостатком а-гранул и химических элементов, хранящихся в них.);
• синдром Вискотта-Олдрича (заболевание, характеризующееся наличием экземы, тромбоцитопении);
• врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения (отсутствуют клетки-предшественники тромбоцитов);
• анемия Фанкони (повышенная ломкость хромосом) и другие.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Общий анализ крови – снижение тромбоцитов, повышение количества ретикулоцитов.
• Аутоантитела к тромбоцитам - повышение титра антител.
• Биохимический анализ крови – возможно повышение прямого и непрямого билирубина, снижение сывороточного железа (при развитии анемии).
• Коагулограмма – удлинение АЧТВ, протромбинового времени.
• Тромбоэластография – снижение ретракции кровяного сгустка.
• Серологическое исследование сыворотки крови (ВИЧ, Вирусы гепатитов В и С, герпес-вирусы) – диагностика факторов, вызвавших тромбоцитопению.
• Цитологическое и гистологическое исследование - исключения острых лейкозов, и апластической анемии метастазов опухолей в костный мозг и др.;
• Прямая проба Кумбса для исключения аутоиммунной гемолитической анемии – положительная у больных с анемией и ретикулоцитозом при аутоиммунной гемолитической анемии;
• Агрегация тромбоцитов, индуцированная различными веществами - проводится для диагностики нарушений функции тромбоцитов, включая наследственные заболевания.

Дополнительные используемые лабораторные исследования (для диагностики заболеваний, которые привели к развитию тромбоцитопении):

• Антитела к гликопротеинам (двухкомпонентным белкам).
• Антинуклеарный фактор.
• Антитела к нативной (двуспиральной) ДНК.
• Волчаночный антикоагулянт.
• Антитела к кардиолипину (IgG и IgM) и другим фосфолипидам.
• Антитела к бета-2-гликопротеину 1 (IgG и IgM).

Антитела к ТПО – специфические иммуноглобулины, направленные против фермента, содержащегося в клетках щитовидной железы и отвечающего за образование активной формы йода для синтеза тиреоидных гормонов; гормоны щитовидной железы.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ брюшной полости, щитовидной железы.
• Рентгенография или КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Лечение

Лечение тромбоцитопенической пурпуры (болезнь Верльгофа) возможно с применением основного лечебного метода – инфузии плазмы – применяется строго по показаниям. Используются также плазмаферез, гемокоагулянты, пульс–терапия гормональными средствами. При необходимости (рецидивы кровотечений) назначается спленэктомия – удаление селезенки.

Осложнения

Могут развиться геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг), постгеморрагическая анемия, кровотечения.

Профилактика

Профилактики тромбоцитопенической пурпуры (болезнь Верльгофа) на сегодняшний день нет.

Какие вопросы следует задать врачу

Насколько опасно данное заболевание?

Лечится ли тромбоцитопеническая пурпура?

Как избежать развития осложнений?

Советы пациенту

При тромбоцитопенической пурпуре требуется постоянное наблюдение гематолога, исключаются препараты, влияющие на агрегационные свойства тромбоцитов, пищевые аллергены, проявляется осторожность при проведении вакцинации детей, ограничивается инсоляция (пребывание на солнце).