Тромбофлебит

Описание

Тромбофлебит - воспаление стенок вены, которое осложняется образованием тромба в ее просвете.

Тромбофлебиту могут быть подвержены как расположенные поверхностно вены, так и глубокие, расположенные в мышечных тканях. Наиболее частой локализацией процесса являются поверхностные вены нижних конечностей, подверженных варикозному изменению (около 90% случаев). В ряде случаев в патологический процесс вовлечены глубокие вены (около 10% случаев). Тромбофлебит поверхностных вен обычно сопровождается клинически выраженным воспалением.

В клинической практике применяется преимущественное использование термина «тромбофлебит» по отношению к поражению поверхностных вен (тромбофлебит поверхностных вен/ТФПВ). Наименования «тромбофлебит поверхностных вен» и «тромбоз поверхностных вен» являются синонимами.

Выделяют тромбофлебит неварикозных поверхностных вен, который может быть клиническим признаком группы заболеваний или процессов, связанных с повреждением эндотелия (васкулиты, болезнь Бюргера, Бехчета, Мондора), нарушением гемостаза (паранеопластический синдром, прием оральных контрацептивов, беременность) или имеющих смешанную природу (ятрогенные повреждения, ожоги, травмы, сепсис) и др.

Тромбофлебит поверхностных вен плеча и предплечья вследствие катетеризации составляет большую часть тромботических эпизодов в венах верхних конечностей (60—70%) и развивается вследствие травмы эндотелия катетером и вводимыми растворами - наиболее часто хлоридом калия, диазепамом, антибиотиками, средствами химиотерапии, гипотоническими или гипертоническими электролитными растворами.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы тромбофлебита – внезапно появившаяся беспричинная острая боль в икроножных мышцах, боли при попытке сдавления голеней руками, покраснение по внутренней поверхности голени и бедра, повышение температуры тела, выраженный отек ног. Клиническая картина во многом зависит от того, в каком месте образовался тромб.

В зависимости от локализации тромботического процесса, его распространенности, длительности заболевания и степени вовлечения в воспалительный процесс окружающих пораженную вену тканей могут наблюдаться различные варианты клинических проявлений заболевания - от резко выраженного воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями общего состояния больного, до незначительных проявлений, как местного, так и системного характера.

Пациенты жалуются на боли по ходу тромбированных вен, ограничивающие движения конечности, в ряде случаев отмечаются гипертермия не выше 38,0°С, недомогание, озноб. Для тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей характерно покраснение по ходу вены с внутренней стороны голени и бедра. В месте образования тромба по ходу всей вены чувствуется уплотнение, касание вызывает боль.

При осмотре пораженной конечности наблюдается полоса гиперемии в проекции пораженной вены. Пальпация выявляет шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж. Определяются местное повышение температуры, гиперестезия кожного покрова.

Основные предъявляемые жалобы – острая боль в проекции пораженной вены, усиление боли при ходьбе, повышение температуры кожи пораженной конечности по сравнению со здоровой.

При объективном обследовании – при пальпации определяется плотный болезненный тяж по ходу вены, а над ней - полоса гиперемии (покраснения).

При тромбозе глубоких вен голени определяется отек лодыжки или голени; при тромбозе подвздошных вен - отек всей ноги с возможным распространением его даже на брюшную стенку; болезненность в проекции пораженного сосудистого пучка нижней конечности. Выявляются положительные симптомы Хоманса (боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы), Мозеса (болезненность при сдавлении голени в переднезаднем направлении), Ловенберга (боли в мышцах голени при создании с помощью манжеты сфигмоманометра давления 150 мм рт. ст.

Формы

Формы тромбофлебита выделяют по клиническому течению и распространенности процесса. Выделяют острый тромбофлебит поверхностных вен, острый тромбофлебит глубоких вен, хронический тромбофлебит.

Причины

Причины тромбофлебита различны. Самым частым фактором риска его развития служит наличие варикозно-расширенных вен нижних конечностей, протекающее с нарушением нормального оттока крови. Среди других возможных факторов риска тромбофлебита называют возраст, ожирение, табакокурение, тромбофлебит в прошлом, беременность и послеродовой период, прием оральных контрацептивов, заместительную гормонотерапию, иммобилизацию после переломов, недавние операции и травмы, онкологические заболевания.

Тромбофилия наследственного характера, в частности, мутация гена V фактора свертывания типа Лейден, мутация в гене протромбина G20210A, дефицит антитромбина III (AT III), протеина С и S значительно увеличивают риск развития тромбофлебита. Так, мутация Лейдена увеличивает риск тромбофлебита примерно в 6 раз, мутация в гене протромбина G20210A - в 4 раза, комбинированные варианты - в 13 раз. Возможным фактором риска ТФПВ могут быть аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся повышением уровня антител к кардиолипину.

Этиологическим фактором развития патологии может быть попадание инфекции в просвет сосуда (например, при инъекции). Причиной может быть нарушение свертываемости крови в результате, например, резкой отмены приема антикоагулянтов (аспирин, тромбоасс). Так же причиной нарушения нормального венозного кровотока может быть длительное неудобное положение человека, сопровождающееся сдавлением сосудов нижних конечностей.

Методы диагностики

Диагностика тромбофлебита осуществляется врачом-флебологом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, обязательного применения лабораторных (включая генетические) и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение причины заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Основная роль в диагностике тромбофлебита и развития тромбозов отводится данным анамнеза, данных клинического обследования и инструментальным методам исследования.

Из данных анамнеза можно выяснить – варикозно-расширенных вен нижних конечностей, заболевания крови, нарушение свертываемости крови, инфекционные заболевания, наличие катерера в венах и другие внутривенные манимуляции, онкологические заболевания.

Для подтверждения диагноза тромбофлебита используют УЗИ вен нижних конечностей, дуплексное сканирование и флебографию, которые позволяют выявить локализацию тромбов.

Основным методом инструментальной диагностики тромбофлебита служит ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДГ). Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен.

Считается, что роль лабораторных тестов при ТФПВ невелика. Такие маркеры тромбообразования, как D-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы, тромбин-антитромбиновый комплекс, не позволяют в полной мере определить активность процесса и оценить вероятность развития тромбоэмболии легочной артерии.

Тем не менее, для исключения тромбоза глубоких вен следует оценить уровень D-димера в крови. Рутинный тест на D-димер имеет чувствительность 90 %, а специфичность - 79 %. В тоже время, высокочувствительный количественный тест на D-димер имеет чувствительность 96–100 %. Отрицательный тест на D-димер вместе с отрицательным результатом УЗДГ позволяет исключить тромбоз глубоких вен без выполнения повторных УЗДГ или флебографиии.

При подозрении на недостаток 5 фактора свертывания крови назначают проведение генетического исследования - тест на выявление мутации G1691A (Arg506Gln) в гене F5. При определении генотипа G/A (гетерозиготная форма) или A/A (гомозиготная форма) риск тромбообразования повышен.

При высокой вероятности развития тромбоэмболии легочной артерии пациента необходимо направлять на дополнительные визуализационные исследования (вентиляционно-перфузионное сканирование, КТ-ангиография, МРТ-ангиография).

Основные используемые лабораторные исследования:

• D-димер – повышен при тромбозе, тромбоэмболии легочной артерии.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Протеин S свободный – снижение при тромбозах и тромбоэмболии;
• Протеин С свободный – снижение при тромбозах и тромбоэмболии;
• Генетические исследования - Лейден мутация/Фактор свертываемости крови 5 (F5), выявление мутации G1691A (Arg506Gln).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДГ).

Дополнительные используемые инструментальные исследования (используются при риске развития тромбоэмболии легочной артерии):

• КТ-ангиография;
• МРТ-ангиография;
• Вентиляционно-перфузионное сканирование.

Лечение

Лечение тромбофлебита зависит от выраженности клинической картины заболевания. Лечение может быть медикаментозным или хирургическим. Всем больным назначается строгий постельный режим с приподнятым положением ног, который исключает любые возможные движения для предупреждения отрыва тромба и увеличения венозного оттока. Из медикаментов обязательно назначаются антикоагулянты прямого (гепарин, клексан, фраксипарин и аналоги) и непрямого действия (варфарин, дикумарин, фенилин, синкумар). При развитии инфекции назначаются антибиотики. Местно применяют гепариновые и противовоспалительные мази (лиотон гель, гепатромбин, троксевазин). Хирургическое лечение применяют после стабилизации процесса, когда проходит острое воспаление, но сохраняются признаки нарушения венозного оттока, либо высок риск отрыва тромбов. Тромбы удаляют либо через прямой разрез, либо иногда возможно удаление через проколы вовлеченных в процесс вен.

Осложнения

Наиболее опасным осложнением тромбофлебита является тромбоэмболия легочной артерии, т.е., отрыв тромба от стенки вены и его попадание в легочную артерию с ее закупоркой, что вызывает острую сердечную правожелудочковую недостаточность. Риск тромбоэмболии выше в тех случаях, когда тромб расположен достаточно высоко - на уровне бедра или паха.

Профилактика

Профилактика тромбофлебита предполагает своевременное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей.

Какие вопросы следует задать врачу

Какие исследования нужно провести для подтверждения диагноза?

Насколько велика опасность осложнений в данном случае и как ее уменьшить?

Нужна ли в данном случае операция?

Советы пациенту

Следует использовать ношение компрессионного трикотажа. Современные компрессионное белье не привлекает внимания посторонних.

Нужно следить за количеством употребляемой жидкости. Врачи рекомендуют выпивать не менее 2 литров воды в сутки.

Необходимо давать организму оптимальные нагрузки в течение дня. Это могут быть ходьба, выполнение упражнений на тренажерах, прогулки в парке, бег (если позволяет состояние здоровья).

В ежедневное меню должны быть овощи и фрукты, богатые витамином С, который имеет свойство укреплять сосудистые стенки.