Стрептококковая инфекция
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Стрептококковая инфекция - разнообразная по своим клиническим проявлениям инфекция, вызываемая бактериями - стрептококками.
Среди известных на сегодняшний день видов (серотипов) стрептококков инфекция, вызванная β-гемолитическими стрептококками группы А является самой распространенной на сегодняшний день бактериальной инфекцией человека.
Представители большого рода стрептококков в норме колонизируют слизистые человека. Они являются частью нормальной микробиоты верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального тракта. Однако, у иммунокомпрометированных лиц, при ранениях, лиц с системными заболеваниями (например, сахарный диабет), стрептококки выделяемые из ротоглотки, становятся потенциально опасным поскольку способны приводить к развитию тяжелых инфекционных процессов в сердце, пневмонии, инфекции желудочно-кишечного тракта, поражают мочевыделительную систему, кожу, мышцы, вызывают инфекционно-токсический шок.
По данным ВОЗ стрептококковые инфекции входят в число наиболее острых проблем здравоохранения во всех странах мира, поскольку ежегодно во всем мире регистрируется более 100 млн. случаев стрептодермии (поражение кожи) и более 60 млн. случаев стрептококковых фарингитов (воспаление слизистой глотки).
Особая роль в медицинской практике среди инфекций, вызываемых стрептококками отводится пиогенному стрептококку - бета-гемолитическому стрептококку группы А. Широкий спектр проявлений стрептококковой инфекции группы А инфекции проявляется почти сорока различными клиническими формами. Такое разнообразие клинических форм этой инфекции обусловлено наличием значительного количества факторов патогенности, одна часть из которых являются ферментами и токсинами, выделяемыми бактериальной клеткой, другая реализуется из-за компонентов клеточной стенки микроорганизма.
По данным статистики опасными заболеваниями, вызванными стрептококками группы А может страдать около 18 млн. людей. От этого числа около 15 мл людей после перенесенной стрептококковой инфекции поражено ревматическими заболеваниями сердца. Каждый год выявляется почти 2 млн. новых случаев, а погибают от текущей стрептококковой инфекции и осложнений более полумиллиона пациентов.
Стрептококковые инфекции распространены повсеместно. На территории РФ около 10 млн. людей в раннем возрасте переносят респираторную стрептококковую инфекцию в виде фарингита и, реже, в виде скарлатины.
В районах умеренного и холодного климата они проявляются преимущественно в форме глоточных и респираторных форм среди учеников первых лет обучения в осенне-зимний период. В южных регионах страны ведущее значение приобретают кожные поражения в виде импетиго, чаще выявляемых у детей от 2 до 6 лет из малоимущих семей.
Симптомы
Клинически, болезни, вызываемые стрептококками, подразделяют на первичные, вторичные и редко встречающиеся формы.
К первичным формам относят стрептококковые поражения ЛОР-органов. Чаще всего это ангины, фарингиты, отиты, скарлатина. Основными клиническими формами респираторной стрептококковой пиогенной инфекции являются скарлатина и ангина. Эти заболевания относят к высоко контагиозным инфекциям. Поражение кожи протекает в форме импетиго, эктимы и рожистого воспаления.
Среди вторичных форм выделяют негнойные заболевания с аутоиммунным механизмом развития, протекающих с поражением сердца, развитием васкулита, поражением почек (гломерулонефрит), а также токсико-септические заболевания - перитонзиллярный абсцессы, септические осложнения.
К редким формам относят некротические фасциит и миозит, очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока, поражение ЖКТ – энтерит, первичный перитонит, при диссеминации стрептококков происходит развитие сепсиса.
Период инкубации при ангине обычно занимает от нескольких часов до 2-х суток, при скарлатине – в среднем 2-7 суток, при рожистом воспалении – в среднем 3-4 суток.
Поверхностное поражение слизистых стрептококком - стрептококковый тонзиллофарингит (тонзиллит, ангина) представляет собой острое инфекционное заболевание, протекающее с поражением лимфоидного аппарата и слизистой оболочки тканей глотки. Заболевание типично для детей дошкольного и школьного возраста, случаи болезни у детей первого года жизни довольно явление редкое. Характерно острое начало заболевания с повышения температуры тела до 37,5-390С, проявлений общей интоксикации. У некоторых детей стрептококковая инфекция может протекать в виде носительства без каких-либо клинических проявлений. Носительство S. pyogenes, по литературным источникам и данным мета-анализа можно оценить в 12%.
К клиническим формам стрептококковой инфекции кожи относят стрептококковые пиодермии (поражение кожи). К остро протекающим стрептококковым пиодермиям относят – импетиго, опрелость, эктима стрептококковая, рожистое воспаление.
Импетиго является классической формой поражения кожи стрептококками группы А. Заболевание проявляется симптомами общей интоксикации, температурной реакцией. Инфекционный процесс начинается с формирования фликтен – элементов напоминающих пузыри до 1 см в диаметре, которые могут располагаться по отдельности или сливаться. Обычно они располагаются на гладкой коже и в редких случаях на волосистой части головы. Содержимое фликтен вначале прозрачное затем - мутнеет. После высыхания образуются корки светло-желтого цвета, которые в течение недели отпадают с образованием дипегментированных участков кожи.
Стрептококковая эктима представляет собой глубокую пустулу (полость) или пузырь с изъязвлениями и некрозом в центральной части. После заживления, обычно через 2-3 недели и отпадения корки, дефект на коже заживает с образованием рубца.
Рожистое воспаление (рожа) - один из вариантов инфекционного поражения кожи стрептококками и подкожной клетчатки в виде целлюлита. По ряду данных Str. pyogenes в 27 % случаев служит причиной целлюлита, в а почти в 50% случаев - золотистый стафилококк. Выделять эритематозную, геморрагическую и буллезную формы рожи. Заболевание манифестирует признаками острой интоксикации - значительное повышение температуры тела, выраженная головная боль, озноб, тошнота и рвота. Инфекционный процесс обычно определяется на коже ног, в околопупочной зоне и редко затрагивает область лица. На коже при эритематозной форме выявляются четко очерченные, болезненные участки гиперемии и отек пораженной области. При буллезной форме в области поражения появляются больших размеров пузыри с серозным содержимым. Геморрагический вариант характеризуется наличием крови в содержимом булл.
Стрептококковая флегмона – гнойное воспаление клетчатки, вызванное стрептококками группы А. Инфекционный процесс может развиться под кожей, а также располагаться в глубоких слоях - субфасциально и межмышечно. При тяжелом течении глубоколежащих флегмон начало болезни может быть бурным, с выраженной интоксикацией, расстройством кровообращения и дыхания, с психическими нарушениями и развитием печеночно-почечной недостаточности. Без оказания помощи вероятность летального исхода высока.
К глубоким поражениям стрептококками относят следующие клинические формы - синдром стрептококкового токсического шока, некротический фасциит, формирование метастатических очагов стрептококков с развитием менингита, пневмонии, остеомиелита, эндокардита, септического артрита, миозита, сепсиса, осложнений после хирургических манипуляций.
Синдром токсического шока протекает с лихорадкой, определяемой во всех случаях развития шока, у половины инфицированных выявляются изменения со стороны центральной нервной системы по типу инфекционного психоза с общим возбуждением, делирием, потерей ориентации во времени и в пространстве. В течение 3-4-х часов развивается артериальная гипотензия. При развитии почечно-печеночной недостаточности в период развернутых фаз токсического шока определяется тромбо-геморрагический синдром. На этом фоне развивается респираторный дистресс-синдром, проявляющийся одышкой, гипоксемией, появлением диффузных легочных инфильтратов и отеком легких. В конечном итоге инфекционный процесс может завершиться полиорганной недостаточностью.
Некротический фасциит характеризуется воспалительными процессами фасций – оболочек, покрывающих мышцы, связки и некоторые органы. На фасциях (при хирургических вмешательствах) определяются очаги некрозов, фактически происходит их отмирание. Летальность при некротическом фасциите и при современных методах лечения достигает 25%.
Пневмония, вызванная стрептококком – Str. pneumoniae (пневмококком), как правило, характеризуется повышением температуры, бронхопневмонией, плевральным выпотом. Летальность при такой форме при осложнении сепсисом и менингитом может достигать 20-40%.
Streptococcus agalactiae, относящийся к группе гемолитических стрептококков группы В обладает меньшей патогенностью по сравнению со с пиогенным стрептококком. Он входит в состав нормальной микрофлоры кишечника и урогенитального тракта у женщин, но, в ряде случаев, вызывает инфекционные процессы у рожениц и новорожденных.
Формы
Общепринятая классификация стрептококковой инфекции пока не разработана. В зависимости от зоны поражения и особенностей патогенеза заболевания можно выделить следующие клинические варианты и нозологические формы: первичные, вторичные и редко встречающиеся клинические формы.
- Первичные формы – стрептококковые поражения ЛОР-органов (тонзиллит, фарингит, отит, скарлатина и другие), кожные поражения кожи (импетиго, эктима), рожистое воспаление.
- Вторичные формы – негнойные заболевания с аутоиммунным механизмом развития (острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, васкулиты) и токсико-септические заболевания без аутоиммунного механизма, (метатонзиллярный и паратонзиллярный абсцессы, септические осложнения).
- Редкие формы – некротические фасциит и миозит, энтерит, очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока, первичный перитонит, при генерализациии инфекционного процесса может развиться сепсис.
- Выделяют атипичные формы стрептодермий – простой лишай, пеленочный дерматит (папулезное сифилоподобное импетиго), острая диффузная стрептодермия.
Причины
В зависимости от особенностей роста стрептококков на средах - степени гемолиза на питательных средах содержащих цельную кровь животного с эритроцитами, принято выделять альфа (α), бета (β) и гамма (γ) -стрептококки. Наибольшую угрозу для человека представляет пиогенный стрептококк - β-гемолитический стрептококк группы А.
По типу определяемого на кровяных средах лизиса эритроцитов стрептококки подразделяются на следующие типы:
- α-гемолитические (зеленящие стрептококки), вызывающие частичный гемолиз – St. pneumoniae, зеленящие стрептококки (Streptococcus salivarius, Streptococcus mutans, St.sanguinis и др.). Выросшие колонии стрептококков на среде окружены областью окраски зеленоватого цвета, что указывает на частичный гемолиз/разрушение эритроцитов.
- β-гемолитические, вызывающие полный гемолиз из которых основой представитель серогруппы А - Streptococcus pyogenes (пиогенный стрептококк) и Streptococcus agalactiae, относящийся к серогруппе В. Последний может быть в составе нормальной микрофлоры кишечника и урогенитального тракта у женщин. Но в ряде случаев он вызывает инфекционные процессы у рожениц и новорожденных. В серогруппу С входят стрептококки, вызывающие заболевания у животных.
Вокруг каждой колонии выросших стрептококков образуется прозрачная зона – произошел полный лизис эритроцитов. - γ-гемолитические (негемолитические), не вызывающие гемолиза.
Гемолиз эритроцитов связан с воздействием на эритроциты стрептолизина-О, являющегося одним из токсинов/гемолизин, вырабатываемых стрептококками. Вырабатываемый гемолизин образует различную по внешнему виду зону гемолиза на этих средах с эритроцитами.
Бета-гемолитические стрептококки - пиогенный стрептококк и гемолитический стрептококк группы В ответственны более, чем за 90% заболеваний стрептококковой этиологии у человека. Альфа-стрептококки - зеленящие, формирующие неполный гемолиз и гамма–стрептококки, не приводящие к гемолизу сравнительно гораздо реже приводят к развитию поражений органов человека.
В последние годы для идентификации многих микроорганизмов стали использовать масс-спектрометрическое профилирование рибосомальных белков, что позволяет более точно проводить групповую идентификацию стрептококков.
Стрептококки достаточно устойчивы во внешней среде, хорошо переносят
высушивание, сохраняться месяцами в высохшем гное и мокроте. В течение получаса выдерживают нагревание до 60°С. Под действием дезинфицирующих веществ стрептококки разрушаются в течение 15 мин.
Источник стрептококков служит человек, больной ангиной, скарлатиной и другими клиническими формами респираторной и кожной стрептококковой инфекции, а также бактерионосители. Скученность людей в помещениях, длительное тесное общение способствуют инфицировани.
Передача инфекции осуществляется контактно-бытовым и алиментарным/пищевым путем инфицирования. Факторами передачи возбудителя в первом случае становятся грязные руки и предметы обихода, во втором - зараженная пища. Контактно-бытовым путем чаще передаются кожные формы стрептококковой инфекции.
Патогенез развития стрептококковой инфекции рассматривают следующим образом. Стрептококк пиогенный считается внеклеточным патогеном, однако он способен к проникновению в эпителиальные клетки респираторного тракта и его можно обнаружить внутри эпителиальных клеток глотки. Этому процессу способствуют специальные белки – факторы вирулентности стрептококков (фибронектинсвязывающие белки F1 и F), которые способствуют прилипанию стрептококков к клеткам и проникновению в них. Устойчивость от фагоцитоза пиогенному стрептококку в организме человека обеспечивает M-белок. Антитела к М-белку обеспечивают длительную невосприимчивость к повторному заражению. Их обнаруживают почти у всех больных на 2-5-й неделе болезни. Многие штаммы пиогенного стрептококка могут продуцировать бактериальные биопленки, которые обеспечивают антибактериальную защиту. К тому же в ротоглотке носителей находятся представители нормальной микрофлоры, синтезирующие β-лактамазы – ферменты, разрушающие некоторые антибиотики, которые защищают стрептококки от пенициллинов. Стрептококки группы А синтезируют факторы, в результате действия которых реализуются основные патогенные свойства бактерии – токсины/стрептолизины О и S, стрептокиназу, гиалуронидазу, ДНКазу, протеазы, митогенные экзотоксины.
Методы диагностики
Диагностика стрептококковой инфекции осуществляется врачами различных специальностей – оториноларингологом, дерматовенерологом, пульмонологом, терапевтом на основании данных клинического осмотра с верификацией диагноза путем выявления стрептококков в биологическом материале больного.
В диагностике стрептококковой инфекции нужно учитывать эпидемиологический анамнез и соотносить его с клинической картиной заболевания. В обязательном порядке проводят бактериологическое исследование.
Наличие стрептококкового тонзиллофарингита подтверждается микробиологическим исследованием (посев на среды) или экспресс-тестом на основе метода иммунохроматографии для выявления антигенов пиогенного стрептококка (группового полисахарида стрептококка группы А) в мазке из ротоглотки. При получении отрицательных тестов и наличии клинических признаков подтверждающим методов является микробиологическое исследование – посев на специальные среды.
Наиболее широко используемым методом подтверждения стрептококковой инфекции служит тест для выявления антистрептолизина О (АСЛ-О) – антител к стрептолизину, продуцируемого стрептококками.
Косвенным подтверждением значения стрептококковой инфекции при ревматизме считают обнаружение у большинства больных и других различных противострептококковых антител: антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, анти-ДНКазы В.
Для качественного и количественного определения ДНК стрептококков применяется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Материалом для проведения ПЦР служат пробы ДНК выделенные из слюны, мазков из ротоглотки, смывов из бронхов, мокроты, плевральной жидкости, крови, синовиальной жидкости, раневого отделяемого, ликвора, мочи, биоптатов различных тканей.
Считается, что культуральное исследование - посев на среды для выделения культуры гемолитического стрептококка группы А является «золотым стандартом» выявления стрептококковой инфекции. Мазок берется с поверхности миндалин, задней стенки глотки, носа, уха, кожи. Выявление гемолитического стрептококка группы В (Str. agalactiae) проводят при посеве содержимого половых органов женщин при наличии признаков инфекции мочевых путей (мазок из влагалища, аноректальной области, отделяемое цервикального канала).
Основные используемые лабораторные исследования
- Антистептолизин-О (кровь).
- Антидезоксирибонуклеаза В (анти-ДНКаза В).
- Выявление антигенов стрептококка (мазки из ротоглотки).
- Микробиологическое исследование (посев на среды с определением чувствительности к антибиотикам).
- Определение ДНК стрептококков (полимеразная цепная реакция/ПЦР).
Лечение
Показаниями к антибиотикотерапии являются - стрептококковый тонзиллит, распространенное импетиго, множественные эктимы, острая диффузная стрептодермия.
При инвазивных формах стрептококковой инфекций назначают антибиотикотерапию, проводят дезинтоксикационную, симптоматическую и общеукрепляющую терапия. При необходимости осуществляют хирургическое вмешательство.
При тяжелом течении инфекционного процесса необходима госпитализация пациента.
При поражениях кожи назначают антибиотики, мази с антибиотиками, дермозолон, тридерм, гамма-глобулин, аутогемотерапию, инъекции витаминов В1 , В6 , витамины А, С, Р, стимуляторы лейкопоэза и иммунитета.
Следует учитывать, что нерациональная терапия больных стрептококковой инфекции сульфаниламидами, тетрациклинами и в ряде случаев макролидами, а также раннее завершение приема антибиотиков, обусловливает формирование реконвалесцентного носительства у 40-60% переболевших.
Осложнения
К негнойным осложнениям стрептококковой инфекции относят очень серьезные и трудно излечиваемые заболевания - острая ревматическая лихорадка и ревматизм, острый постстрептококковый гломерулонефрит (регистрируется у 10% пациентов), которые могут развиться обычно после 2-х недель стрептококкового инфекционного процесса. Распространение инфекции вызывает тяжелые гнойные осложнения: бактериемия, синусит, средний отит, паратонзиллярный абсцесс, эмпиема плевры, пневмония, артрит, а также миокардит и эндокардит.
Среди осложнений выделяют аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства (обсессивные нарушения/навязчивые мысли и побуждения, тики). Рожистое воспаление может осложняться формированием язв, абсцессов, флегмон, тромбофлебита.
Профилактика
Профилактика распространения стрептококковой инфекции заключается в раннем выявлении и изоляции больных стрептококковой инфекцией. Для профилактики и от стрептококковой пневмонии (Str. pneumoniae) применяется вакцина – «Пневмо 23».
Для пресечения развития скарлатины и ангины, развития осложнений в виде острого гломрулонефрита в коллективах проводят экстренную профилактику введением антибиотиков пенициллинового ряда (антибиотикопрофилактика).
Советы
Если в детском саду, школе произошла вспышка ангины или скарлатины необходима изоляция ребенка.