Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки

Описание

Язва желудка или двенадцатиперстной кишки с прободением – острое хирургическое заболевание, возникающее в результате сквозного разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне язвы.

При перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки содержимое, имеющее высокую кислотность, попадает в свободную брюшную полость, вызывая раздражение брюшины.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Поэтому основным симптомом прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является резкая, внезапно возникшая («как будто ударили кинжалом в живот») боль в области эпигастрия (в верхней части живота). Могут отмечаться также тошнота, рвота, падение артериального давления, учащенное сердцебиение и повышенное потоотделение. У пациентов с ожирением, ослабленным иммунитетом, принимающих стероидные препараты, а также у пациентов с пониженным уровнем сознания, пожилых людей и у детей клиническая картина может быть менее выраженной.

При объективном обследовании выявляется боль при пальпации живота. Боль усиливается при движении, мышцы живота «доскоообразно» напряжены, положение пациента вынужденное – он лежит на боку или на спине, колени подтянуты к животу, выражение лица страдальческое, кожные покровы бледные, губы цианотичные (синюшные), конечности холодные, черты лица заострены, регистрируются редкий пульс и низкое артериальное давление. При перкуссии живота отмечается резкая боль. Симптомы раздражения брюшины положительны. При аускультации живота перистальтика ослаблена и определяется триада Гюстена: распространение сердечных тонов до уровня пупка, перитонеальное трение (сходное с шумом трения плевры в подреберной или надчревной области), металлический звон – звук, появляющийся при вдохе, обусловленный выходом пузырьков газа из желудка.

При развитии перитонита усиливается напряжение мышц передней брюшной стенки, может появиться повышение температуры, озноб.

Формы

Прободные язвы классифицируются:

• По локализации: язвы желудка, язвы двенадцатиперстной кишки;
• По клинической форме: прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое), атипичное прободение (в сальниковую сумку, малый или большой сальник – между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость), сочетание прободения с другими осложнениями язвенного процесса (кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация).

Классифицируют прободные язвы также по выраженности перитонита.

Место прободения может в течение короткого времени прикрыться стенкой соседнего органа или сальником, в таком случае перфорацию называют прикрытой. Если содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки продолжает свободно изливаться в брюшную полость, или по каким-то причинам произошла задержка лечения, может развиться осложненная форма прободной язвы.

Причины

В то время, как наличие дисбаланса между защитными и повреждающими факторами является причиной образования язв, до сих пор неясно, почему у некоторых пациентов возникает перфорация (прободение всех слоев оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки), а у других нет. Наблюдается суточный пик прободных язв с большим количеством перфораций, происходящих утром, что возможно, связано с циркадными ритмами продукции кислоты. Риск перфорации увеличивается при голодании, например, во время Рамадана растет число перфораций, что также может быть связано с воздействием кислоты, более выраженным на фоне голодания. Было отмечено, что перфорация язвы происходит после бариатрической хирургии, после употребления кокаина или амфетамина, после химиотерапии. Пациенты с гиперсекрецией кислоты, в том числе с гастриномой (синдром Золлингера-Эллисона), также подвержены более высокому риску перфорации.

Методы диагностики

Диагностика прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки осуществляется врачом-хирургом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб и инструментальных методов обследования.

Для диагностики прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки применяются визуализирующие методы – ультразвуковое исследование брюшной полости (диагностическая точность УЗИ оценивается около 80,0%), рентгенография брюшной полости (диагностическая точность около 80%), компьютерная томография (диагностическая точность КТ при прободной язве - 98%), фиброгастродуоденоскопия. Данные методы обследования позволяют зарегистрировать характерные признаки прободной язвы: наличие и локализацию язвы, свободный газ в брюшной полости, свободную жидкость в брюшной полости, прободное отверстие.

Присутствие воздуха или большого количества жидкости обычно указывает на перфорацию. Однако в 30% случаев прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки при рентгенографии свободной жидкости или воздуха в брюшной полости не обнаруживают. В этих случаях может быть выполнено компьютерная томография (КТ) брюшной полости. УЗИ органов брюшной полости не получило широкого распространения для диагностики перфорации, так как в большой степени зависит от квалификации исследователя. С целью детального изучения перфоративного отверстия и оценки наличия перитонита (воспаления брюшины) проводят диагностическую лапароскопию (наиболее точный метод диагностики) и фиброгастродуоденоскопию (диагностическая ценность ФГДС в установлении наличия язвы – 90%).

При неинформативности вышеперечисленных методов диагностика прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки может быть дополнена выполнением лапароскопического исследования, во время которого не только уточняется диагноз, но и может быть произведено ушивание перфоративного отверстия.

Общий и биохимический анализ крови помогают в оценке воспалительного ответа, а также исключают дифференциальные диагнозы, такие как, например, острый панкреатит. В клиническом анализе крови определяются признаки воспалительного процесса – лейкоцитоз (повышение количества белых кровяных клеток).

В целях дифференциальной диагностики с острым панкреатитом определяют активность амилазы в разовой порции мочи и в сыворотке крови (активность амилазы ниже при прободении язвы и нарастает постепенно).

На этапе постановки диагноза необходимо проводить дифференциальную диагностику с целым рядом заболеваний, но особенно важно исключить разрыв аневризмы (выбухания и истончения стенки) брюшной аорты или острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Первый – из-за его высокой смертности, связанной с задержкой в лечении; второй – из-за необходимости проведения интенсивной консервативной терапии в условиях реанимационного отделения.

Дифференциальная диагностика проводится также и с другими острыми хирургическими заболеваниями – аппендицитом (воспаление отростка слепой кишки), холециститом (воспаление желчного пузыря), прободным раком желудка, инфарктом миокарда (сердечный приступ), острой кишечной непроходимостью, острым плевритом (воспаление плевры).

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, СОЭ);
• Биохимический анализ крови (включая определение активности амилазы);
• Биохимический анализ моли (диастаза мочи).

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ брюшной полости (выявление свободного газа и жидкости);
• Рентгенография брюшной полости;
• Компьютерная томография брюшной полости;
• Фиброгастродуоденоскопия;
• Диагностическая лапароскопия.

Лечение

Лечение прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки назначают хирург и гастроэнтеролог. Результаты лечения прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки напрямую зависят от ранней диагностики быстрого начала интенсивной терапии. Существует несколько стратегий лечения в зависимости от состояния пациента. В большинстве случаев лечение прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки заключается в ушивании перфоративного дефекта с последующим проведением курса противоязвенной терапии. Операция может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим способом (через небольшое отверстие в брюшной стенке). Успешность оперативного лечения максимальна, если операция была проведена в первые 6 часов после прободения. В течение данного времени кислое содержимое желудка задерживает развитие перитонита (воспаления брюшины).

У пациентов с минимальными или локализованными симптомами и в хорошем клиническом состоянии выбор может быть сделан в пользу наблюдения и консервативного лечения. При этом лечение должно включать внутривенное введение антибиотиков, назогастральную интубацию (введение зонда через нос в желудок), антисекреторные и антикислотные препараты, и серию контрольных рентгенологических исследований с применением растворимых в воде контрастных веществ для подтверждения отсутствия выхода контраста в брюшную полость. Однако при выборе тактики консервативного лечения следует помнить о том, что каждый час задержки операции повышает число осложнений и летальных исходов.

Осложнения

При задержке диагностики и начала терапии на фоне продолжающегося поступления желудочного или кишечного содержимого в брюшную полость возможно развитие разлитого перитонита (воспаления брюшины), формирование абсцессов (полостей с гнойным содержимым), бактериемия и сепсис (заражение крови).

Профилактика

Профилактика прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки заключается в своевременной диагностике и комплексном лечении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, соблюдении диеты, отказе от курения и употребления алкоголя, приеме защищающих слизистую желудочно-кишечного тракта препаратов при необходимости употребления лекарств, обладающих ульцерогенным (повреждающим слизистую) эффектом (таких, например, как нестероидных противовоспалительных средств).

Какие вопросы следует задать врачу

Нужна ли в данном случае операция или можно обойтись без нее?

Что нужно делать, чтобы подобные осложнения не повторялись в дальнейшем?

Советы пациенту

Подбор медикаментозной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки должен проводить врач-гастроэнтеролог. С ним же нужно согласовывать прием и всех остальных препаратов, которые могут назначить врачи других специальностей по поводу «своих» сопутствующих заболеваний.

Необходимо избегать прием острой пищи, алкоголя, кофеина, контролировать стресс и отказаться от курения сигарет.

Нельзя самостоятельно и бесконтрольно принимать нестероидные противовоспалительные препараты («от боли – по совету друзей»). Они могут раздражать слизистую оболочку желудка!