Гломерулонефрит

Описание

Гломерулонефриты – группа иммунных заболеваний почек, характеризующихся первичным поражением клубочков и последующим вовлечением в патологический процесс интерстиция (соединительная ткань, составляющая основу органа) с тенденцией к прогрессированию, переходом в нефросклероз (патологическое состояние, при котором ткань почки заменяется соединительной тканью, а сама почка уменьшается в размерах) с развитием синдрома хронической почечной недостаточности.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы гломерулонефрита зависят от его формы и особенностей течения. Симптомы острого гломерулонефрита появляются, в среднем, через 7-20 дней после перенесенного инфекционного заболевания. За этот период происходит образование антител (защитных белков, которые вырабатывает иммунная система) к микробам или вирусам, в крови начинают циркулировать иммунные комплексы, которые затем откладываются в почечных клубочках.

Для острой формы заболевания характерно бурное начало. Появляются неспецифические симптомы гломерулонефрита. Повышается температура тела, могут беспокоить головная боль, слабость, тошнота или рвота, боль в пояснице. К специфическим симптомам гломерулонефрита относят окрашивание мочи в розовый или красно-коричневый цвет (цвет “мясных помоев”), повышенную пенистость мочи, связанную с высоким содержанием белка, повышение артериального давления, появление отеков в области лица, кистей рук, стоп и живота. Снижается объем выделяемой мочи, вплоть до анурии (меньше 50 мл мочи за сутки), появляется одышка. У взрослых часто встречается стертое течение, при котором отсутствуют клинические симптомы гломерулонефрита, но есть изменения в анализе мочи.

В развитии иммунного воспаления при хроническом гломерулонефрите участвуют те же механизмы, что и при остром гломерулонефрите, поэтому хронический гломерулонефрит характеризуется тем же набором симптомов. Однако при хронической форме симптомы гломерулонефрита развиваются медленно, заболевание имеет незаметное начало, отсутствует четкая связь с перенесенной инфекцией.

По мере нарастания почечной недостаточности появляются симптомы гломерулонефрита, связанные с развитием анемии (состояния, при котором снижается уровень белка гемоглобина и красных кровяных клеток). К ним относятся бледность кожи, общая слабость, головокружение, одышка. Постепенно снижается объем выделяемой мочи.

Формы

В зависимости от причины выделяют первичный гломерулонефрит, являющийся самостоятельным заболеванием, и вторичный гломерулонефрит, развивающийся вследствие наличия других заболеваний. К развитию вторичного гломерулонефрита могут привести системная красная волчанка (аутоиммунное заболевание, при котором образуются защитные белки к клеткам собственного тела) и сахарный диабет.

В зависимости от варианта течения, гломерулонефрит может быть острым, подострым и хроническим. Подострый (быстропрогрессирующий) гломерулонефрит встречается относительно редко и характеризуется быстро прогрессирующей почечной недостаточностью. Эта форма гломерулонефрита нередко развивается после бактериальных или вирусных инфекций или контакта с токсическими веществами (например, органическими растворителями), но чаще связана с системными заболеваниями (васкулиты – поражение сосудов, системная красная волчанка).

Хронический гломерулонефрит, в свою очередь, в зависимости от преобладающих симптомов, может протекать в латентной (бессимптомной), гипертонической (с повышением артериального давления), гематурической (с появлением крови в моче) и нефротической (появление отеков и белка в моче) формах.

Причины

Причины гломерулонефрита делят на инфекционные и неинфекционные. В большинстве случаев развитие гломерулонефрита связано с перенесенными неспецифическими (стрептококковая, стафилококковая) или специфическими (туберкулез, сифилис, малярия) бактериальными инфекциями.

К поражению почечных клубочков могут также привести тяжелые вирусные инфекции (гепатит С, гепатит В, краснуха, корь, опоясывающий лишай, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус) или паразитарные заболевания (малярия, трихинеллез, токсоплазмоз).

Кроме того, причиной развития гломерулонефрита могут стать токсические вещества (такие как алкоголь, ртуть, свинец, органические растворители), некоторые лекарственные препараты, заболевания соединительной ткани, онкологические заболевания и наследственные болезни.

Возможно развитие гломерулонефрита после вакцинации. В ряде случаев, особенно при хроническом гломерулонефрите, причину заболевания установить не удается. Важным фактором в развитии и обострении гломерулонефрита является переохлаждение организма, особенно во влажной среде.

Методы диагностики

Диагностика гломерулонефрита проводится на основании данных анамнеза, клинических симптомов, результатов лабораторных анализов (включая генетические) и методов инструментальной диагностики.

Учитывая, что причиной болезни часто является стрептококковая инфекция, то из данных анамнеза важно узнать о перенесенной острой стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, фарингит) или о наличии хронической стрептококковой инфекции.

Острый гломерулонефрит следует заподозрить при впервые развившемся нефритическом синдроме – появлении через 1–3 недели после стрептококковой или другой инфекции триады симптомов: гематурии (крови в моче) с протеинурией (белка в моче), артериальной гипертонии и отёков. При позднем обращении к врачу (через неделю от начала заболевания и позже) возможно обнаружение изменений только в моче без отеков и артериальной гипертензии.

При хроническом гломерулонефрите (ХГН) выявляется один из клинико-лабораторных синдромов – мочевой (изменения в анализах мочи), гематурический, гипертонический, нефротический, смешанный.

Физикальное обследование позволяет обнаружить клинические симптомы нефритического синдрома: моча цвета «кофе», «чая» или «мясных помоев»; отеки на лице, веках, ногах; повышение АД, симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности.

ХГН нередко выявляют случайно по изменениям в анализе мочи. У части больных ХГН впервые выявляется на поздних стадиях хронической болезни почек. Температура тела обычно нормальная, симптом Пастернацкого отрицательный (при поколачивании в области поясницы не появляется болезненность).

При вторичном гломерулонефрите могут выявляться симптомы заболевания, послужившего причиной ХГН. При ХГН, впервые выявленном на стадии хронической почечной недостаточности, выявляются симптомы уремического синдрома: сухая бледная кожа с желтоватым оттенком, расчесы, ортопноэ (затруднение дыхания в положении лежа, уменьшающееся в сидячем положении), гипертрофия (увеличение в размерах) левого желудочка.

Общий анализ крови характеризуется воспалительными изменениями. Отмечается умеренный лейкоцитоз (повышение уровня белых кровяных клеток) и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), иногда отмечают снижение гемоглобина. В биохимическом анализе крови содержание креатинина и мочевины (продуктов распада белков) может быть нормальным или их содержание увеличено. В электролитах крови отмечается тенденция к снижению и увеличению калия, фосфора, магния. Анализ результатов кислотно-основного равновесия (КОС) указывает на развитие метаболического ацидоза (снижение уровня бикарбоната, обычно сопровождается компенсаторным понижением парциального давления углекислого газа). При развитии нефротического синдрома определяется гипопротеинемия (общий белок плазмы крови менее 60 г/л, альбумин менее 40 г/л) и гиперхолестеринемия (повышение уровня холестерина).

В общем анализе мочи определяется протеинурия, гематурия (микро и макро «цвета мясных помоев»), цилиндрурия (появление отпечатков почечных канальцев), иногда лейкоцитурия (белые клетки крови в моче). Для оценки суточной потери белка выполняют измерение общего количества белка в суточной моче. При развитии нефротического синдрома суточная потеря белка более 3 г/сутки.

Анализ пробы Реберга (метод, с помощью которого оценивают выделительную способность почек) свидетельствует о снижении скорости клубочковой фильтрации. В моче при обострении обнаруживается повышение плотности и снижение суточного объема.

Больным острым гломерулонефритом для идентификации возбудителя выполняют мазок из зева. При иммунологическом исследовании определяется повышение титров антител к антигенам стрептококка (АСЛ-О).

Для подтверждения диагноза назначают ультразвуковое исследование почек, компьютерную томографию и в ряде случаев пункционную биопсию (забирается небольшой кусочек тканей для исследования под микроскопом). При подозрении на синдром Альпорта (семейный гломерулонефрит) можно выполнить генетическое тестирование (ген COL4A31).

Дифференциальный диагноз проводится с другими заболеваниями почек: тубулоинтерстициальные (поражение канальцев и ткани) заболевания почек, туберкулез, гипернефрома (рак почки), вторичные нефропатии, вторичные гломерулопатии. При наличии нефротического синдрома дифференцируют с амилоидозом (отложение в тканях специфического белка), тромбозом почечных вен. При артериальной гипертензии – с гипертонической болезнью и вазоренальной (связанной с поражением сосудов почек) артериальной гипертензией.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (включая холестерин, креатинин, мочевина, электролиты, кислотно-основное равновесие).
• Антистрептолизин-О (АСЛ-О).
• Комплемент С3, С4.
• Цистатин С (белок, за выведение которого из организма отвечают почки).
• Иммуноглобулин IgA (повышение при болезни Берже – заболевании, при котором в тканях почек откладывается белок IgA).
• Общий анализ мочи с микроскопией осадка;
• Биохимический анализ мочи (глюкоза, белок, микроальбумин).
• Проба Реберга.
• Проба Зимницкого (один из видов исследования мочи, применяемый для определения водовыделительной, концентрационной способности почек, необходимо собрать 8 порций мочи в течение суток).
• Посев мочи на Streptococcus pyogenes (М-серотипы 12 и 49 - нефритогенные штаммы).
• ПЦР исследования (полимеразная цепная реакция, метод обнаружения генетического материала микроорганизма): выявление бактерии Escherichia coli.
• Гистологическое исследование ткани почки (биопсия) основной метод морфологической диагностики гломерулонефрита.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Электронная микроскопия (определение расположения отложений, выявление повреждений структуры мембран, клеток).
• Морфологическое исследование с иммунофлюоресценцией (свечение иммуноглобулина IgM).
• Для дифференциальной диагностики выполняют следующие анализы: антитела к двухспиральной ДНК (волчаночный нефрит); антинуклеарный фактор на клеточной линии НЕр-2; антитела к нуклеосомам; антитела к кардиолипину класса IgМ/IgG; при быстропрогрессирующем гломерулонефрите – антитела к базальной мембране клубочков почек IgA, IgM, IgG (анти-БМК), антинейтрофильные цитоплазматические антитела, АНЦА IgG; при диагностике васкулитов – антинейтрофильные цитоплазматические антитела, АНЦА IgG (антитела к цитоплазме нейтрофилов, pANCA и cANCA, IgG), антитела к протеиназе-3 (ПР-3/PR-3) класса IgG, антитела к миелопероксидазе (белки, указывающие на наличие аутоиммунных заболеваний).
• Генетическое исследование: синдром Альпорта (наследственный нефрит, семейный гломерулонефрит), ген COL4A31.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Ультразвуковое исследование почек и надпочечников.
• Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей.
• Внутривенная урография – рентген почек (исключение врожденной и урологической патологии).
• Компьютерная томография почек и верхних мочевыводящих путей с контрастированием.
• Спиральная компьютерная томография почек и надпочечников.
• Обзорная урография (рентгенография мочевыделительной системы).
• Динамическая нефросцинтиграфия (радиоизотопное исследование почек, позволяющее оценить как анатомические характеристики, так и функциональное состояние почек и мочевыводящих путей).

Лечение

Лечение гломерулонефрита определяется формой заболевания, причинами, вызвавшими его развитие и тяжестью симптомов. При острой форме с яркой клинической картиной лечение гломерулонефрита в обязательном порядке включает строгий постельный режим в стационарных условиях. Таким больным проводят антибиотикотерапию в течение 7-10 дней, ограничивают поваренную соль и жидкость, при выраженных отеках назначают диуретики.

Повышение АД требует назначения гипотензивных препаратов. Основной целью лечения при хроническом гломерулонефрите является защита ткани почек от дальнейшего повреждения. Поэтому при тяжелом течении и высоком риске развития хронической почечной недостаточности назначают иммуносупрессивные препараты (глюкокортикоиды, цитостатики, антиметаболиты). Лечение гломерулонефрита включает не только иммуносупрессивную терапию. Для стабилизации течения при всех формах гломерулонефрита применяют неиммунную нефропротективную терапию.

С этой целью больным назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, гепарины и гиполипидемические препараты.

Очень важным аспектом лечения гломерулонефрита является диета с пониженным содержанием соли, которая позволяет снизить артериальное давление и уменьшить задержку жидкости в организме. При развитии хронической почечной недостаточности лечение гломерулонефрита требует проведения заместительной терапии – гемодиализа или перитонеального диализа (аппарат искусственной почки). Некоторым больным с терминальной стадией почечной недостаточности проводят трансплантацию почки.

Осложнения

Острый гломерулонефрит может переходить в хроническую форму. Прогрессирование хронического гломерулонефрита, связанное с гемодинамическими нарушениями, выраженной протеинурией и метаболическими нарушениями, постепенно ведет к снижению числа действующих нефронов (основных элементов почки) и может привести к полной потере фильтрующей функции почек. Поэтому наиболее опасными осложнениями гломерулонефрита считаются острая и хроническая почечная недостаточность. Кроме того, повышение артериального давления увеличивает риск развития острого нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда (сердечного приступа) у больных гломерулонефритом.

Существует также риск развития тромбоза (закупорки) почечных вен и тромбоэмболии (оторвавшийся тромб может закупорить сосуд) легочной артерии. Еще одним грозным осложнением гломерулонефрита является нефротический криз, для которого характерны: резкий подъем температуры, появление острых болей в животе и рожеподобного покраснения кожи.

Профилактика

Профилактика первичного гломерулонефрита направлена на своевременное лечение бактериальных и вирусных инфекций. При вторичном гломерулонефрите профилактические мероприятия связаны с лечением основного заболевания и предупреждением обострений. Необходимо проводить санацию очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит (воспаление миндалин), синусит (воспаление околоносовых пазух), кариес), контролировать артериальное давление и уровень сахара в крови.

Какие вопросы следует задать врачу

Всегда ли при гломерулонефрите требуется диализ?

Какие меры принять, чтобы улучшить самочувствие?

Как быстро прогрессирует гломерулонефрит и каковы прогнозы при этом заболевании?

Советы пациенту

Следует избегать продуктов с высоким содержанием калия или соли, следить за уровнем артериального давления. Также необходимо регулярно наблюдаться у уролога, избегать бактериальных и вирусных инфекций, переохлаждений и травм.