Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Описание

Геморрагическая лихорадка – это инфекционное заболевание, имеющее острое течение, сопровождающееся возникновением тромбогеморрагического синдрома, патологическими изменениями со стороны почек, выраженной интоксикацией организма, а также поражением других внутренних органов.

Под термином «геморрагические лихорадки» объединена группа инфекций, протекающих с поражением сосудистых структур, развитием повышенной кровоточивости или тромбозов, лихорадочного синдрома.

Сюда относятся такие вирусные инфекции, как:

• Желтая лихорадка;
• Лихорадка Денге;
• Омская лихорадка;
• Лихорадка долины Рифт;
• Лихорадка Лаоса и многое другое.

Среди всех геморрагических лихорадок особое место занимает геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС).

Данное заболевание относится к зоонозным инфекциям с природно-очаговой распространенностью. Под термином «зоонозная инфекция» понимается то, что данная болезнь относится к группе инфекционных заболеваний, которыми болеет человек, а ряд животных являются резервуаром и источником инфекции.

Как показывает статистика, на территории России ежегодно выявляется от 5 до 20 тысяч новых случаев заражения этой инфекцией. Наиболее высок процент инфицирования среди жителей европейской части России, Восточной Сибири, Дальнего Востока. Самое большое количество случаев ежегодно регистрируется на территории Китая.

К настоящему времени летальность при ГЛПС по разным оценкам составляет от 0,5 до 15%, но летальность при тяжелой форме ГЛПС с развитием хантавирусного кардиопульмонального синдрома достигает 45%.

Замечено, что люди, проживающее в природно-очаговых регионах, обычно не болеют. При этом обнаружено, что антитела к возбудителям ГЛПС могут обнаруживаться почти у 15% людей, у которых отсутствуют какие-либо клинические проявления.

Это связывают с тем, что еще в детском возрасте могла произойти «встреча» с инфекцией в малых дозах вируса в результате чего сформировался иммунитет.

Мифы о болезнях печени: об этом не скажут с экранов телевизора

Многие думают, что у них есть проблемы с печенью, однако в действительности с ними сталкиваются единицы. Пройдите простой тест и проверьте здоровье вашей печени

Симптомы

В течение данного заболевания принято выделять несколько периодов:

• Инкубационный;
• Продромальный;
• Лихорадочный;
• Олигоурический;
• Полиурический;
• Период реконвалесценции.

Продолжительность инкубационного периода может составлять от 2 до 50 дней, в среднем – от двух до трех недель. У ряда пациентов за несколько дней до возникновения развернутой клинической симптоматики отмечаются слабость, недомогание, катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей, например, заложенность носа, боль при глотании и так далее, что соответствует продромальному периоду, длящемуся около 2-3 дней.

Продолжительность лихорадочного периода занимает от 3 до 6 суток. Симптомы нарастают стремительно с повышением температуры тела до фебрильных значений. Дополнительно обязательно присутствуют озноб, другие признаки интоксикационного синдрома, например, головные и суставные боли, миалгии, слабость и так далее.

Лицо больного человека становится одутловатым и гиперемированным, отмечаются замедление частоты сердечных сокращений и снижение артериального давления. Также характерно появление геморрагической сыпи на слизистой оболочке ротовой полости, кожных покровах в области шеи, груди и так далее.

Затем наступает олигурический период, длящийся от 3 до 6 суток. Первоочередным клиническим признаком является резкое снижение суточного объема выделяемой мочи.

Температура тела понижается до субфебрильных значений, но состояние пациента при этом резко ухудшается из-за нарастающей острой почечной недостаточности.

Кроме этого, характерно усиление интоксикационного синдрома, появление неукротимой рвоты, сухости во рту, повышение артериального давления.

Характерным проявлением данного периода является болезненность, локализующаяся в поясничной области, имеющая различную степень выраженности.

Обязательно присоединяется геморрагический синдром. Он может быть представлен носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями, макрогематурией и прочим.

На этом этапе могут возникать тяжелые осложнения, нередко приводящие к гибели больного человека, например, внутримозговые кровоизлияния.

После разгара болезни начинается полиурический период, начинающийся с 9–13-го дня болезни. Количество выделяющейся мочи может достигать 5–8 литров. Продолжительность полиурического периода составляет 1–2 недели. Тем не менее, состояние пациента улучшается, геморрагические проявления постепенно исчезают, но из-за увеличения диуреза может развиться дегидратация (обезвоживание). Отмечается сохранение слабости, усиление жажды. У отдельных пациентов болезнь осложняется пиелонефритом, пневмонией, возможно вторичное бактериальное инфицирование.

В период реконвалесценции (выздоровления), который может длится от нескольких недель до трех лет, наблюдается медленное восстановление работы органов и систем организма с постепенной нормализацией функции почек, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Этот период сопровождается признаками астении (слабость, повышенной утомляемостью), эмоциональной лабильностью.

Необходимо заметить, что выраженность сопутствующих клинических проявлений будет зависеть от того, каким именно возбудителем была вызвана геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Например, ГЛПС, ассоциированная с вирусом Puumala, сопровождается более четким разделением периодов, классическими (чаще легкими) симптомами, благоприятным исходом. Инфекция, развивающаяся под воздействием вируса Dobrava, характеризуется более выраженными геморрагическими нарушениями, изменениями со стороны функциональной активности почек, имеет гораздо более неблагоприятное течение. ГЛПС, вызванная вирусом Amur, будет протекать с более выраженным общетоксическим синдромом. Инфекция, вызванная вирусом Seoul, как правило, протекает в легкой форме, практически никогда не приводит к развитию осложнений.

Нередко геморрагическая лихорадка с почечным синдромом сопровождается патологическими изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы. С клинической точки зрения это может проявляться возникновением болей в области сердца и одышки. По результатам дополнительного обследования могут наблюдаться брадикардия, инверсия зубца T, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, повышение тропонина I и креатинфосфокиназы.

Изучено течение ГЛПС и нарушение функции дыхания. Как показывает статистика, патологические изменения со стороны легких могут возникать при заражении любым серотипом хантавируса. В начальном периоде у многих пациентов развивается респираторный дистресс-синдром. В период манифестации заболевания выявляется синдром острого легочного повреждения с характерными однотипными деструктивными изменениями капилляров легких. У пациентов, перенесших тяжелую форму ГЛПС, в динамике позднего периода выздоровления развивается рестриктивный тип нарушения легочной вентиляции, который является причиной гемодинамических расстройств в малом круге кровообращения с формированием правожелудочковой сердечной недостаточности.

После перенесенной инфекции формируется стойкий, длительный иммунитет, однако исключать повторные случаи заражения нельзя.

Формы

В зависимости от характера течения геморрагическая лихорадка с почечным синдромом может протекать в следующих формах:

• Легкой;
• Среднетяжелой;
• Тяжелой.

Причины

В качестве возбудителя геморрагической лихорадки с почечным синдромом выступает специфическая РНК-содержащая вирусная флора, принадлежащая роду Hantavirus. На сегодняшний день известно несколько серотипов хантавирусов, наибольшую опасность для человека из которых представляют только пять: Hantaan, Puumala, Seоul, Dobrava и Amur.

Обнаружена привязанность различных генотипов вируса к определенным географическим областям Земного шара. Так ГЛПС, вызванная генотипом Puumala, обнаруживается в основном в странах Европы и на европейской территории РФ. В Китае, Дальнем Востоке и Японии, Северной и Южной Корее чаще выявляются вирусы Hantaan, Amur, Seoul. На Балканах этиологическим фактором ГЛПС чаще служит вирус Dobrava, Laguna Negra и Sin Nombre присущи для территории США.

Основным естественным резервуаром хантавирусов служат различные мышевидные грызуны и хомяковые. Они являются хроническими носителями хантавирусов.

Инфицирование животных происходит через укус кровососущих насекомых, например, блох. У самих грызунов инфекция протекает в форме скрытого вирусоносительства.

В периоды обострения животные выделяют вирусную флору в окружающую среду со слюной, мочой и экскрементами. Продолжительность выделения вирусов с фекалиями составляет около 1 месяца, а с мочой – до 1 года.

Человек может заражаться посредством воздушно-пылевого, контактного, алиментарного или водного пути.

Для возможного инфицирования человека значение имеет длительность его пребывания в очаге, особенно в условиях повышенного пылеобразования. Считается, что для заражения достаточно пятиминутного пребывания в помещении, где находились инфицированные животные. На долю воздушно-пылевого пути заражения приходится около 90 % всех случаев инфицирования людей. Существует алиментарный путь инфицирования – употребление зараженной пищи (в основном овощи и фрукты) и водный путь (около 5% от всех случаев инфицирования).

Также иногда может реализовываться контактный путь заражения, имеющий место при попадании на кожные покровы или слизистые оболочки, целостность которых была нарушена, объектов, содержащих возбудителя, например, биологических жидкостей грызуна или почвы.

Случаев, при которых заболевание передавалось бы от человека к человеку, зарегистрировано не было.

Высокому риску заражения подвержены животноводы, полеводы, работники лесного хозяйства, военнослужащие, размещенные в полевых лагерях, сантехники, электрики, городские жители, проживающие в подвальных помещениях и на нижних этажах многоквартирных домов, геологи, строительные рабочие (в зонах активных очагов ГЛПС), охотники, рыбаки, туристы, дачники, сборщики грибов и ягод и пр. Доля заражений при работах населения на садово-огородных и приусадебных участках, проживаниях на дачах также велика и составляет в зависимости от региона проживания от 30 до 75 %.

Патогенез геморрагической лихорадки с почечным синдромом реализуется следующим образом. После внедрения возбудителя в слизистые оболочки верхних дыхательных путей (реже – в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, кожу) происходит его первичное размножение в сосудистом эндотелии и клетках эпителия внутренних органов. После накопления достаточного количества вирусной флоры происходит ее прорыв в кровеносную систему, происходит генерализация инфекционного процесса, что обуславливает общий интоксикационный синдром.

Под воздействием возбудителя стенки кровеносных сосудов повреждаются, свертываемость крови нарушается, развивается тромбогеморрагический синдром. Все вышеперечисленное приводит к возникновению патологических изменений в почках, а также в других паренхиматозных органах.

Методы диагностики

Заподозрить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом можно на основании сопутствующих жалоб, сбора анамнеза, результатов объективного осмотра. Для подтверждения диагноза в обязательном порядке проводятся дополнительные лабораторные исследования.

Характерными лабораторными признаками данной инфекции являются тромбоцитопения, увеличение СОЭ до 40 мм/ч, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, микрогематурия. При проведении пробы Зимницкого определяется гипоизостенурия (низкая относительная плотность мочи во всех пробах).

Для обнаружения возбудителя прибегают к помощи серологических анализов. При этом могут проводиться иммуноферментные анализ, реакцию иммунофлюоресценции, а также некоторые другие методики. Перечисленные исследования направлены на обнаружение в крови специфических антител – IgM, IgA, IgG.

Антитела IgM появляются уже через несколько дней после заражения, достигая максимума на 7–11-й день после появления клинических симптомов. Они циркулируют в крови в течение 18 месяцев. Затем появляются IgA, IgG. При инфицировании вирусом Puumala присутствующие в остром периоде IgA могут обнаруживаться в крови до 10 лет. Антитела IgG появляются вскоре после IgM. Специфичные IgG достигают пика во время фазы реконвалесценции, затем их уровень постепенно снижается.

Еще один информативный диагностический метод – это ПЦР-диагностика, позволяющая обнаружить генетический материал возбудителя.

Следствием нарушения выделительной функции почек являлось быстрое прогрессирование тяжелой интоксикации и уремии, что проявлялось резким нарастанием таких показателей, как креатинин и мочевина. При этом чем тяжелее протекает инфекция, тем выше будет уровень этих показателей. Массивная протеинурия (выделение белка с мочой) при тяжелом течении наблюдалась у большинства больных.

При исследовании свертывающих свойств крови (коагулограмма) в зависимости от фазы болезни определяются признаки повышенного свертывания крови (гиперкоагуляция – увеличение содержания фибриногена и укорочение протромбинового времени) или признаки кровоточивости (гипокоагуляция – снижение содержания фибриногена и удлинение протромбинового времени).

По данным инструментальных методов исследования практически у всех больных на УЗИ почек выявлены признаки увеличения объема почек, а также признаки тубулоинтерстициального нефрита.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимический анализ мочи.
• Биохимический анализ крови (включая мочевину, креатинин, калий, натрий).
• Коагулограмма (фибриноген, протромбиновое время).
• Антитела к хантавирусам классов IgG, IgM (РНГА, РНИФ, РТГА, ГА).
• Обнаружение РНК хантавирусов (ПЦР).

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Тропонин, креатинфосфокиназа (при поражении сердечной мышцы).
• Ренин, альдостерон.
• Проба Зимницкого.

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ почек.
• Рентгенография органов грудной клетки
• Электрокардиография (ЭКГ).

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Трансторакальная ЭХО-кардиография.

Лечение

Все пациенты с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом должны быть госпитализированы.

Назначается противовирусная терапия, например, рибавирин или препараты интерферона, наиболее эффективная в первые несколько дней болезни.

Также может вводиться специфический донорский иммуноглобулин.

Для борьбы с интоксикационным синдромом проводятся дезинтоксикационные мероприятия (внутривенно вводятся солевые растворы и глюкоза). Для профилактики развития ДВС-синдрома назначают ангиопротекторы и дезагреганты, в тяжелых случаях – глюкокортикостероиды.

При развитии олигурии применяются большие дозы фуросемида, проводится коррекция кислотно-щелочного баланса.

Основное направление в полиурическую стадию – это восполнение объема потерянной жидкости посредством оральных и парентеральных регидратационных мероприятий.

При развитии инфекционно-токсического шока проводят интенсивную противошоковую терапию.

Осложнения

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом может сопровождаться рядом тяжелых осложнений. Наиболее часто данная инфекция становится причиной инфекционно-токсического шока, массивных кровотечений, появления во внутренних органах очагов кровоизлияний.

Также при этом заболевании существует риск развития отека легких и головного мозга. В 2019 году ученые из Ижевской государственной медицинской академии опубликовали работу, в которой было установлено, что отек легких с прогрессирующей дыхательной недостаточностью является одной из причин летальных исходов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом и относится к постоянным находкам при патологоанатомических исследованиях.

Кроме этого, нередко возникает вторичное бактериальное инфицирование с развитием, например, пиелонефрита или пневмонии.

Профилактика

В последние годы ведется активная разработка вакцины против возбудителя геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Однако на сегодняшний день широкого распространения вакцинация среди населения не получила.

В связи с этим первоочередная роль отводится неспецифическим методам профилактики – уничтожению грызунов в природно-очаговых зонах, предупреждению загрязнения продуктов питания и водоемов экскрементами животных и так далее.

Какие вопросы следует задать врачу

Что такое геморрагическая лихорадка с почечным синдромом?

Как происходит заражение данной инфекцией?

Какие симптомы указывают на геморрагическую лихорадку с почечным синдромом?

Чем опасно это заболевание?

Как диагностировать инфекция?

Какие препараты используются для лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом?

Как не допустить заражения?

Советы

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом может привести к развитию ряда крайне тяжелых осложнений, угрожать жизни больного человека. В связи с этим при появлении каких-либо из вышеперечисленных симптомов необходимо как можно скорее обратиться к врачу для правильного установления диагноза и назначения необходимой терапии.