Дисфагия

Описание

Дисфагия - нарушение функции глотания, трудности или дискомфорт возникающие при продвижении пищевого комка от ротовой полости до желудка.

Термин «дисфагия» происходит от двух слов «dys» - (затруднение) и «греческого» - phagein (есть, глотать). Дисфагия является одним из признаков многих заболеваний, в том числе диффузных и очаговых поражений мозга.

Дисфагию можно определить как ощущение наличия препятствия нормальному прохождению проглатываемой пищи. В понятие синдром дисфагии ряд исследователей включаем комплекс патологических симптомов, возникающих при нарушении функции пищевода и кардии (место входа пищевода в желудок), вызванные различными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. К этим симптомам относят нарушение пассажа пищи, болевые ощущения, изжогу, срыгивание.

Дисфагия, возникающая как затруднение в начале глотания, называют ротоглоточной дисфагией, а при ощущении препятствия при прохождении пищи/жидкости от ротовой полости в проекции пищевода до желудка называют пищеводной дисфагией.

Глотание - координированная мозгом последовательность произвольных и непроизвольных (рефлекторных) движений, обеспечивающих продвижение содержимого полости рта через глотку и пищевод в желудок. Помимо этого глотка участвует в акте дыхания. При глотании глоточная фаза занимает не более 6-ти секунд. В это время происходит прерывание дыхания. Это возможно, поскольку центр глотания в процессе глотания способен затормозить работу дыхательного центра, что позволяет осуществлять акт глотания.

Акт глотания имеет 3 взаимосвязанные фазы: произвольная фаза, которая стимулирует процесс глотания, глоточная непроизвольная, обеспечивающая продвижение пищи из глотки в пищевод и пищеводная – непроизвольная во время которой пища эвакуируется в желудок. Глоточная фаза является рефлекторным актом. Попадая в глотку из ротовой полости, происходит раздражение рецепторов у входа в глотку, откуда импульсы поступают в ствол мозга. Из центра глотания импульсы поступают в глотку, верхнюю часть пищевода при участии 5, 9, 10 и 12 пар черепных нервов и ряда верхне-шейных нервов. В результате продолжения глоточной фазы и стимуляции рефлекторно-глоточных мышечных сокращений происходит поднятие неба верх, смыкание голосовых связок, движение гортани вверх и расширение вход в пищевод, сокращение мышц глотки, что способствует продвижению пищи в пищевод. Далее из пищевода благодаря перистальтическим движениям пища быстро продвигается в желудок.

Всего в акте глотания участвует 26 мышц, 6 черепных нервов (тройничный, лицевой, языкоглоточный, блуждающий, спинальная ветвь добавочного и подъязычный) и 3 верхних шейных нерва.

Дисфагия возникает в любом возрасте, но с годами количество наблюдаемых случаев увеличивается. Дисфагия частая патология, и по ряду наблюдений за все время жизни у одного из 17 человек развивается одна из форм дисфагии.

По данным медицинской статистики дисфагия регистрируется приблизительно у 27% пожилых людей, которые способны к самообеспечению т.е. относительно здоровых, у 47% пожилых пациентов палат интенсивной терапии и у половины лиц, нуждающихся в постороннем уходе. Число людей с дисфагией значительно увеличивается при поражении центральной нервной системы. Согласно ряду исследований дисфагия выявлена у 56% пациентов после черепно-мозговой травмы и у 26% после инсульта (по другим данным в среднем у половины больных). Большее число выявляется при болезни Паркинсона (от 19 до 81%), при нейродегенеративных заболеваниях (у 44 - 60%), при деменции дисфагия развивается у 13-57% пациентов. У 25-65% больных с инсультом регистрируется нейрогенная дисфагия. От дисфагии страдают 60–75% пациентов, получающих радиотерапию по поводу рака головы и шеи.

Метабиотики являются помощниками исключительно желудочно-кишечного тракта или всего организма?

Как микробиота кишечника, начиная формироваться еще во время внутриутробного развития, изменяется в течение всей жизни, стараясь адаптироваться к воздействующим на нее факторам: подробно об этом в статье MedAboutMe

Симптомы

Основным симптомом дисфагии является возникновение ощущения, что пища застревает при прохождении пищи.

Клинические симптомы болезни будут зависеть от места патологических изменений. Они могут проявится в виде орофарингеальной дисфагии/ротоглоточная («высокая дисфагия») и на протяжении пищевода – пищеводная дисфагия («нижняя дисфагия»).

Пациенты с ротоглоточной дисфагией предъявляют жалобы на неприятные ощущения, дискомфорт и затруднения при глотании или в инициации процесса глотания. Это заставляет человека повторять попытку глотания. При попадании пищи в носоглотку или нос возникает слюнотечение, кашель, поперхивание и чихание. Затруднение глотания вызывает у больного ряд неврологических нарушений, возникающих из-за страха при употреблении пищи. Страх удушья приводят к отрицанию приема пищи и может приводить к развитию депрессии. Недостаточное питание ведет к мальнутриции, когда недостаток/дисбаланс питательных веществ нарушает нормальную функцию всех органов человека и обезвоживаню. При дисфункция «небно-глоточного затвора» и/или при неадекватном закрытии гортани происходит феномен «нарушение защиты гортани», что создает неадекватную защиту дыхательных путей при глотании. Это приводит к закупорке глотки и гортани слюной или слизью с остатками пищи и больные фактически «захлебываются» в собственном секрете. Возможно затруднение дыхание или его прерывание при глотании.

При ротоглоточной дисфагии неврогенного генеза выявляются неврологические симптомы – дазартрия (нарушение речи), изменение голоса (дисфония) в виде гнусавости, осиплости.

Пищеводная дисфагия клинически проявляется неприятными ощущениями или ощущением остановки пищи в области грудины. Негативные ощущения развиваются уже через несколько секунд после проглатывания пищи по ходу пищевода. Больные обычно предъявляют жалобы на ощущения распирания и переполнения за мечевидным отростком. Появляется необходимость запивать пищу, возможно срыгивание (регургитация). При развитии рвоты наступает облегчение, при этом в отличие от рвоты из желудка она наступает без тошноты и в пищеводной рвоте содержаться непереваренная пища без соляной кислоты. При вовлечении диафрагмального нерва может появляться икота.

В отличии от стриктур пищевода, дисфагия носит постоянный характер и не оканчивается если делать даже несколько глотательных движений. При эзофагите (воспалении пищевода) дисфагия преходящего характера.

Часто при болезни Паркинсона к различным неврологическим проявлениям болезни присоединяется дисфагия. Обычно дисфагия при болезни Паркинсона присоединяется на поздней стадии болезни. Затруднено глотание, как твердой пищи, так и жидкостей. Больные значительно теряют в весе, особую проблему вызывает слюнотечение по ночам, поскольку лежа труднее сглатывать слюну.

Следует отличать «ощущение комка в горле» от дисфагии. Некоторые исследователи называют это состояние – «истерический комок». Последнее состояние – постоянное ощущение, не зависящее от акта глотания. При дисфагии затруднение глотания происходят в начале глотания при прохождении пищевого комка в пищевод и пациент в этом случае ощущает препятствие за грудиной в проекции пищевода. Ощущение комка в области горла нередко возникает при психическом напряжении, тревоге и у 30% больных с синдромом раздраженной кишки. Это состояние нередко выявляется у женщин с гинекологическими заболеваниями.

Формы

По уровню локализации (анатомически) дисфагию подразделяют на 2 вида - ротоглоточная (орофарингеальной дисфагии) и пищеводная.

Исходя из характера течения выделяют – постоянную, интермиттирующую и прогрессирующую дисфагии. По срокам возникновения – острая дисфагия и хроническая.

Существует классификация, учитывающая генез болезни, которая включающая 4 вида дисфагии:

• Нейрогенная (двигательная) дисфагия;
• Органическая (механическая);
• Психогенная (поведенческая);
• Ятрогенная дисфагия.

Особая форма орофарингеальной дисфагии, впервые установленной в 1991 году, получила название «постэкстубационная дисфагия».

Причины

У молодых пациентов ротоглоточная дисфагия обычно возникает вследствие воспалительных заболеваний мышц, наличия соединительно-тканных мембран и кольцевидных образований.

У людей старшего возраста причиной этого вида дисфагии, как правило, являются расстройства центральной нервной системы (ЦНС), включая инсульт, болезнь Паркинсона и старческую деменцию.

Причиной развития ротоглоточной дисфагии считают два основных фактора:

• механический и обструктивный;
• нейромышечные расстройства.

К первой непосредственной причине относят: инфекции (в том числе заглоточный абсцесс); увеличение щитовидной железы; увеличен е лимфатических узлов (лимфоаденопатия); эозинофильный эзофагит (чаще у молодых людей); дивертикул Ценкера; нарушение работы мышц; злокачественные новообразования головы и шеи, а также области рта и глотки. Вторая группа причин: поражение центральной нервной системы - инсульт, болезнь Паркинсона, церебральный или бульбарный паралич, рассеянный склероз, амиотрофический латеральный склероз, а также миастения (myasthenia gravis). Причиной возникновения ротоглоточной дисфагии могут также могут быть – язвенные процессы в полости рта, аномальное расположение зубов, синдром «сухого рта» (ксеростомия – нарушение секреции слюны), действие ряда лекарств (например, пенициллина).

К наиболее частым причинам пищеводной дисфагии относят:

• Острая дисфагия, вызванная обтурацией просвета пищевода инородным телом;
• Болезни средостения – опухоли легких, лимфома и другие новообразования; увеличение отделов сердца (дилатация предсердия, аневризма аорты); инфекционные процессы;
• Поражение слизистой оболочки, приводящее к сужению просвета вследствие воспаления, фиброза или опухолевого процесса - пептическая стриктура при гастроэзофагеальной рефлюксной болени, опухоли пищевода, пищеводные спайки и кольца, химическое поражение, радиационные поражения, инфекционный и эозинофильный эзофагит;
• Нейромышечные заболевания, поражающие гладкие мышцы пищевода, иннервацию и перистальтику, функцию нижнего пищеводного сфинктера – ахалазия кардии (нарушение расслабления и раскрытия места перехода пищевода в желудок), склеродермия.

Причиной ятрогенной дисфагии являются хирургические вмешательства, лучевая терапия, после медикаментозного лечения (антидепрессанты, нейролептики, седативные препараты).

Особая форма орофарингеальной дисфагии, получившая название «постэкстубационная дисфагия». Она была выявлена при задержке глотания у пациентов после интубации по сравнению с процессом глотания у неинтубированных пациентов, которая является одним из проявлений синдрома «последствий интенсивной терапии» (ПИТ-синдром).

Методы диагностики

Диагностика дисфагии проводится врачом-гастроэнтерологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения инструментальных методов обследования.

Из данных анамнеза можно выяснить – затруднение глотания твердой и/или жидкой пищи, быстрое появление боли за грудиной после проглатывания пищи, кашель сразу после проглатывания пищи, срыгивание, облегчение после рвоты (без тошноты), изменение голоса, ощущение застревания пищи и необходимость запивать пищу. При опросе больного/данных истории болезни можно выяснить наличие патологий, которые приводят развитие дисфагии.

К инструментальным методам, применяющихся в диагностике орофарингеальной дисфагии относят:

• Осмотр глотки;
• Видеофлюороскопия, которую считают «золотым стандартом» диагностики этой формы дисфагии (акт глотания записывается на видео);
• Эндоскопия верхних отделов (назоэндоскопия);
• Фиброоптическая эндоскопическая оценка глотания;
• Фарингоэзофагеальная манометрия с высоким разрешением. Значительную информацию дает «Тест с глотком воды» - базовый скрининговый тест, при котором пациент максимально быстро выпивает 150 мл воды, в то время как исследователь фиксирует количество глотков. Из этих данных высчитывается скорость глотания и средний объем глотка.

При диагностики пищеводной дисфагии назначают:

• Эзофагогастроскопия;
• Рентгенодиагностика с барием;
• Пищеводная манометрия;
• При необходимости для выявления патологии органов средостения и ЖКТ назначают рентгенографию, МРТ, КТ.

При подозрении на пищеводную дисфагию, исходя из жалоб пациента, с определенной долей вероятности можно сказать о ее причинах. При затруднении глотания, возникающего в одинаковой мере при употреблении твердой пищи или жидкой пищи, скорее всего, заболевание связано с подвижностью пищевода. При затруднении глотания только твердой пищи, можно говорить о стенозе пищевода (сужение просвета) менее 1,5 см в диаметре, что часто возникает при опухоли пищевода (карциноме) или пептической язве пищевода. Возникновение периодической дисфагии после приема пищи может свидетельствовать о эозинофильном эзофагите (воспаление пищевода с преобладанием в ткани эозинофилов).

Основные используемые инструментальные исследования

• Видеофлюороскопия.
• Эндоскопия.
• Фиброоптическая эндоскопическая оценка глотания.
• Фарингоэзофагеальная манометрия с высоким разрешением.
• Эзофагогастроскопия.
• Рентгенодиагностика с барием.
• Пищеводная манометрия.
• Рентгенография, МРТ, КТ (органы средостения, сердце).

Лечение

Основу лечения дисфагии составляют терапевтические и хирургические подходы, направленные на коррекцию основного заболевания. Основная цель лечения дисфагии – нормализация прохождения пищи, жидкости и предотвращение аспирации.

При всех видах расстройств необходима щадящая диета (мягкая пища), при необходимости применяют питание через зонд. Со специалистами проводят глотательную реабилитация и обучение глотательным техникам.

При наличии структур пищевода проводят бужирование, балонную дилатацию.

Осложнения

Дисфагия крайне негативно влияет на качество жизни, приводя к тяжелым осложнениям со стороны дыхательной системы, становится причиной обезвоживания, нарушений энергетического обмена и кахексии.

Затруднение глотания, является фактором риска аспирации (заброс пищи во время вдоха в дыхательные пути) и пневмонии с развитием дыхательной недостаточности. Среди пациентов с инсультом у половины из них через некоторое время возникает аспирация и у одной трети развивается пневмония.

Профилактика

Профилактика дисфагии заключается в своевременном и адекватном лечении заболеваний, которые стали ее причиной. Особое внимание необходимо уделить качеству принимаемой пищи, исключить горячую, излишне соленую и пряную ищу.