Болезнь Бехчета

Описание

Болезнь Бехчета (болезнь Адамантиада-Бехчета) – системный рецидивирующий хронический васкулит, протекающий с язвенными поражениями слизистых оболочек органов.

Васкулит – воспалительный процесс в сосудах различного генеза.

Заболевание протекает с вовлечением в патологический процесс сосудов любого калибра и типа (артерий и вен) с возможным развитием тромбоза вен и артерий. Болезнь характеризуется следующими основными симптомами: язвенное поражение ротовой полости, кожи, гениталий, поражение глаз. Возможно вовлечение в патологический процесс нервной системы, желудочно-кишечного тракта, суставов и других органов. Органная патология при этой патологии - поражение ЦНС, крупных сосудов, ЖКТ и глаз, определяет тяжесть и прогноз болезни.

В 1937 году турецкий дерматолог Хулуси Бехчет ( Huluci Behçet) выделил это заболевание в отдельную нозологическую форму. Считают, что еще раньше в 1930 году некоторые симптомы заболевания были описаны греческим офтальмологом Бенедиктосом Адамантиадесом. Поэтому заболевание иногда называют болезнь Адамантиада-Бехчета. Окончательное название заболевания было принято в 1947 году на международном конгрессе дерматологов в честь Х. Бехчета. Он наблюдал несколько пациентов в течение ряда лет и отмечал прогрессирующий характер течения болезни с постепенным вовлечением в патологический процесс различных органов. Он также объединил три симптома в единый комплекс, представленный гипопионом (обусловленным воспалением радужной оболочки глаза), рецидивирующим афтозным стоматитом и язвами в области гениталий. В 2013 г. при пересмотре номенклатуры васкулитов болезнь Бехчета была классифицирована как васкулит, при котором поражаются сосуды любого типа и калибра.

Распространенность болезни Бехчета различна в разных регионах и этнических группах. Заболевание чаще встречается в странах Великого шелкового пути от Восточной Азии до Средиземноморья (в свое время это дало еще одно название болезни – «болезнь шелкового пути»). Наибольшая распространенность болезни обнаружена в Турции - примерно 80-370 случаев на 100 тысяч населения, в Иране и Ираке 70 на 100 тыс., Корее 35 на 100 тыс., Китае 14 на 100 тыс., Японии 11,9 человек на 100 тыс. населения. Реже заболевание выявляется в Северной Америке (4 на 100 тыс.) и Южной Америке, в Северной Европе частота составляет 2-2,5 случая на 100 тыс.

На территории РФ эпидемиологические исследования не проводились, однако известно, что чаще всего болезнь Бехчета регистрируется у жителей Северного Кавказа (дагестанцев, чеченцев, осетин и др.) и выходцев из Закавказья (армян, азербайджанцев). Чаще заболевают молодые мужчины 20-40 лет. Имеются сведения о болезни Бехчета ювенильной формы (в раннем возрасте).

Метабиотики являются помощниками исключительно желудочно-кишечного тракта или всего организма?

Как микробиота кишечника, начиная формироваться еще во время внутриутробного развития, изменяется в течение всей жизни, стараясь адаптироваться к воздействующим на нее факторам: подробно об этом в статье MedAboutMe

Симптомы

Болезнь Бехчета проявляется многочисленными клиническими признаками. Но, наиболее характерными, являются - рецидивирующий афтозный стоматит в сочетании с язвами на половых органах, поражение глаз и кожи. Нередки поражения органов желудочно-кишечного тракта, суставов, нервной системы, а также других органов и систем.

Поражение слизистых, кожи и гениталий определяется в ротовой полости и половых органах. Практически все пациенты предъявляют жалобы на частый признак болезни – рецидивирующие язвы/афты в полости рта/афтозный стоматит, которые могут быть одиночными или множественными. Рецидивы возникают обычно 3 раза в течение года. Этот признак может в течение ряда лет быть единственным проявлением болезни Бехчета.

Язвы локализуются в различных отделах ротовой полости (десны, слизистая щек, миндалины, язычок, небо, задняя стенка глотки), губах, размером до 1 см с некрозом в центре. Небольшие афты заживают в течение 1-2 недель и заживают без рубца, афты более 1 см деградируют более 2-х недель до образования рубцовой ткани.

Подобные язвы формируются на половом члене, мошонке у мужчин, во влагалище и половых губах у женщин. Язвы гениталий являются вторым по частоте признаком болезни Бехчета, поскольку они выявляются в 80–90% случаев. Возможно формирование перианальных язв. Помимо язвенных поражений на коже могут определяться узлы, узловатая эритема, поверхностный тромбофлебит, пальпируемая пурпура. Узловатая эритема регистрируется почти у 75% пациентов с локализацией на лице, руках, лодыжках, ягодицах.

Поражение глаз в виде увеита один из самых частых симптомов – 25-75%. В турецкой популяции поражение глаз выявлялись более чем у половины пациентов (54% больных). Поражение глаз обычно развивается на 2–4-м году болезни и может быть и первым ее проявлением. Обычно поражаются оба глаза. При осмотре больных выявляются передний увеит с вовлечением радужки и цилиарного тела, при заднем увеите отмечаются очаговые некрозы сетчатки, папиллит и отек макулы. Панувеит диагностируется при сочетании этих поражений и поражении стекловидного тела. Васкулит сосудов сетчатки, поражение диска зрительного нерва являются одной из главной причин слепоты.

Сосудистая патология (васкуло-Бехчет) ассоциируется с тяжелым течением заболевания и повышенным риском летальных исходов. Частота сосудистых проявлений при болезни Бехчета колеблется от 9 до 27% в виде артериальных и венозных тромбозов. Образование тромбов выявляется в сосудах различных локализаций: верхней и нижней полых венах, тромбоз в печеночных венах (клинически определяется как синдром Бадда–Киари), в венозных синусах головного мозга и многих других кровеносных сосудов.

Частота поражения сосудов, как артерий, так и вен варьирует в зависимости от этнической принадлежности. Поражается преимущественно венозное русло, в более 80% и чаще выявляется тромбоз глубоких вен. Артериальный тромбоз характеризуется развитием тромботических окклюзий или образованием аневризм. Типичной локализацией артериальных тромбозов являются легочные артерии, брюшная аорта, бедренные и сонные артерии. В Японии сосудистая патология регистрируется приблизительно в 6% от всех диагностированных случаев болезни Бехчета, причем поражение вен определяется в большинстве случаев (около 5% случаев). В Турции при этой патологии поражение вен достигает почти 38%.

Частота поражения желудочно-кишечного тракта при болезни Бехчета также широко варьирует и явно зависит от региона и этнической принадлежности пациентов. Наибольшая частота поражения ЖКТ выявлена у жителей Японии и Корее – почти у трети обследованных, наименьшая (1–2%) – в странах Средиземноморского бассейна и Турции, в странах Европы от 5% до 20% больных. По данным исследований на территории РФ она может выявляться у четверти пациентов.

Наиболее часто поражается кишечник (80-85%), чаще язвы обнаруживаются в терминальном отделе тонкой кишки. Реже поражена прямая кишка (1-3%), изменения пищевода выявляются в 2-11%, желудок и 12-перстная кишка страдают в 8-10% случаев. Симптомы при язвенном поражении кишечника аналогичны клиническим симптомам при воспалительных заболеваний кишечника - потеря аппетита, рвота, боль в животе, метеоризм, запоры, при диареи возможно появление крови.

Частота неврологических проявлений при болезни Бехчета («нейробехчет») по данным литературы значительно варьирует (от 2 до 40%), что может зависеть от региона изучения, выборки больных, глубины диагностики и др. Клинические признаки нервной системы могут возникать в начале заболевания и спустя несколько лет от появления первых симптомов болезни. По характеру поражения нервной системы различают 2 основных типа: 1. паренхиматозное (до 80%) - воспаление сосудов ЦНС с фокальным или мультифокальным паренхиматозным поражением; 2. непаренхиматозное поражение (около 20%) – изолированный тромбоз церебральных венозных синусов с внутричерепной гипертензией.

Паренхиматозное повреждение обусловлено поражением небольших сосудов головного мозга. Клинически такой вид поражения проявляется симптомами менингоэнцефалита, возникают головные боли, регистрируются центральные парезы, нарушения чувствительности и координации, определяется бульбарный синдром, офтальмоплегия, психические и тазовые расстройства. Несколько реже определяется менингеальный синдром, судорожные припадки и нарушение когнитивных функций.

Развитие непаренхиматозного поражения нервной системы связано с тромбозом венозных синусов, вовлечением крупных церебральных артерий и проявляется клинически признаками асептического менингита.

Артрит крупных суставов, часто коленных, регистрируется у половины больных и более (до 76%). Частота зависит от этнической принадлежности - от 14% в Италии до 70% в Южной Корее. Поражение суставов при болезни Бехчета характеризуется следующими признаками: он склонен к рецидивирующему течению; имеет недеструктивный характер (эрозивный артрит встречается редко), в редких случаях развивается сакроилеит; деформации отсутствуют; имеет моно- или олигоартикулярное поражение; симметричный или асимметричный.

Поражение придатка яичка при Болезни в виде эпидидимита определяется у взрослых и детей - в 16,5% и 20% случаях соответственно.

Поражение других органов встречаются реже. Почечная патология при болезни Бехчета может реализоваться в виде гломерулонефрита с развитием почечной недостаточности. Легочная патология вследствие поражения сосудов клиническим проявляется кровохарканьем, развитием плеврита.

Формы

В зависимости от числа выявляемых клинических признаков, наиболее характерных для болезни Бехчета, выделяют 3 варианта болезни:

• Полный тип – определяют при наличии 4-х больших признаков.
• Неполный тип:
  • а) в наличии 3 больших признака,
  • б) 2 больших и 2 малых признака,
  • в) имеются типичные глазные симптомы в сочетании с 1 большим признаком или с 2 малыми признаками.
• Вероятный вариант:
  • а) имеется только 2 больших признака;
  • б) определен 1 большой и 2 малых признака.

Описывают Бехчета-подобный cемейный аутовоспалительный синдром – редкое аутовоспалительное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, в основе которого лежат гетерозиготные мутации в гене TNFAIP3.

При поражении ЦНС исходя из характера нарушений нервной системы различают 2 основных типа:

• а) паренхиматозное;
• б) непаренхиматозное.

Причина

Этиология и патогенез болезни Бехчета окончательно не выяснены.

Полагают, что в развитии болезни наибольшее значение имеют - нарушения врожденного и приобретенного иммунитета, генетический фактор, влияния факторов окружающей среды.

Генетическая основа заболевания подтверждается эндемичным распространением болезни, случаями заболевания в семье и взаимосвязью патологии с I классом системы гистосовместимости человека – наличием у больных носительства гена HLA B5101 (кодирующих один из многих лейкоцитарных антигенов). Этот ген был открыт в 1982 году и наиболее часто обнаруживается в странах Великого шелкового пути. В настоящее время этот ген определяется у больных болезнью Бехчета в 50–80% случаях.

Другой основой патогенеза болезни Бехчета, как полагают, являются аутоантиген-опосредованные аутовоспалительные реакции, хотя специфические аутоантитела при этой патологии не выявлены. В пользу аутоиммунной природы болезни свидетельствуют активация B-лимфоцитов и обнаружение аутоантител против поверхностных клеточных антигенов – антиэндотелиальных, антилимфоцитарных, антител против α-тропомиозина, α-энолазы, кинектина и белка теплового шока. Иммунологические нарушения – нарушение работы Т-лимфоцитов, избыточная выработка провоспалительных цитокинов при болезни Бехчета приводят к повреждению эндотелия сосудов артериального и венозного русла.

Методы диагностики

Диагностика болезни Бехчета проводится врачом-терапевтом, ревматологом, дерматологом, гастроэнтерологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

Диагноз устанавливают на основании диагностических критериев от 1990 года. Используют и японские критерии пересмотра 1987.

Международные критерии включают признаки, наличие которых должны сочетаться с двумя из следующих признаков:

• рецидивирующие язвы гениталий (афты или рубчики);
• поражение глаз (передний, задний увеит и клетки в стекловидном теле, васкулит сетчатки;)
• поражение кожи (узловатая эритема, псевдофолликулит или папулопустулезные высыпания, акнеподобная сыпь);
• положительный тест патергии/тест для диагностики болезни Бехчета (феномен петергии - реакция кожи на травму, вызванную иглой. После укола иглой через 24-48 часов на месте травмы формируется папула или пустула).

Согласно Японской классификации с большими критериями (рецидивирующие афтозные изъязвления на слизистой оболочке ротовой полости, поражение кожи, поражение глаз, и язвы гениталий) присутствуют малые критерии - артрит без деформаций и анкилозов, поражение желудочно-кишечного тракта, эпидидимит, сосудистые нарушения и поражение центральной нервной системы.

Различают 3 варианта заболевания (в зависимости от числа симптомов болезни) – полный, неполный, вероятный.

Каких-либо специфических лабораторных показателей болезни Бехчета в настоящее время нет. Поскольку риск развития болезни высок при носительстве гена HLA B5101, то по показаниям проводят его определение методом полимеразой цепной реакции (ПЦР).

При поражении головного мозга наиболее адекватным методом визуализации служит магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с ангиографией. При паренхиматозном типе выявление тромбозов вен и артерий проводят при помощи ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Исследование патологии глаз проводят методами офтальмоскопии. При поражении ЖКТ назначают проведение эзофагогастродоуденоскопии, колоноскопии.

Дифференциальная диагностика болезни Бехчета обычно проводится со следующими заболеваниями – герпетическое поражение кожи, узловатая эритема, заболевания ЖКТ (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), уретроокулосиновиальный синдром, артриты другого генеза, системная красная волчанка.

Основные используемые лабораторные исследования

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, тромбоциты, СОЭ).
• Биохимическое исследование крови.
• Типирование гена HLA B5101 (ПЦР).

Основные используемые инструментальные исследования.

• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с ангиографией.
• Эзофагогастродоуденоскопия, колоноскопия.
• Офтальмоскопия.

Лечение

Основная цель лечения – достижение ремиссии или уменьшение числа рецидивов заболевания. Лечение болезни Бехчета комплексное и включает широкий спектр препаратов:

• при поражении глаз назначают - азатиоприн, глюкокортикоиды, инфликсимаб (при рецидивирующем рефрактерном увеите и васкулите сетчатки), циклоспорин, метотрексат;
• при поражении слизистых – азатиоприн, колхицин;
• при поражении центральной нервной системы – циклофосфамид, метотрексат, кортикостероиды, ингибиторы ФНО;
• при поражении ЖКТ назначают – глюкокортикоиды, 5-аминосалицилат, азатиоприн, ингибиторы ФНО (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт) и/или талидомид.

Осложнения

Риск смертельных исходов повышен при развитии неврологических, сосудистых и желудочно-кишечных проявлениях болезни.

Язвенное поражение кишечника при болезни Бехчета может осложниться перфорацией, перитонитом вплоть до летального исхода. При поражении глаз нередкое осложнение – слепота.

Смертность при неврологических нарушениях в течение первых 5 лет болезни достигает 11–20%. Поражение сосудов может привести к венозным тромбозам, инфаркту, аневризме артерий их разрыву.

Профилактика

Первичной профилактики болезни Бехчета не существует.